Patologia do ligamento amarelo (Ligamentum flavum)
O espessamento simétrico (hipertrofia) do ligamento frequentemente acompanha a artropatia das articulações facetárias. O processo baseia-se em efusão, proliferação de tecido fibroso e calcificação. Os níveis mais vulneráveis são L4–L5 e L3–L4, o que inevitavelmente leva à estenose do canal vertebral.
A calcificação da zona periarticular é considerada um sinal típico de degeneração. O processo está intimamente relacionado a várias doenças metabólicas e sistêmicas:
- Patologias reumatológicas: espondilite anquilosante, doença de Forestier (DISH).
- Distúrbios metabólicos: hiperparatireoidismo, insuficiência renal, hemocromatose.
- Doença por depósito de pirofosfato de cálcio di-hidratado (pseudogota), que raramente afeta a coluna vertebral, mas é capaz de causar inflamação acentuada e compressão de estruturas nas regiões cervical e lombar.
Para diferenciar a hipertrofia com calcificações da ossificação verdadeira, utilizam-se reconstruções de TC sagitais, enquanto a RM é indispensável para avaliar o envolvimento da medula espinal.
Ossificação dos ligamentos («Doença japonesa»)
A substituição progressiva do tecido fibroso por osso lamelar maduro é denominada «Doença japonesa».
Para o ligamento amarelo, o processo é mais característico na coluna torácica em homens com menos de 50 anos. A patologia inicia-se na cápsula da articulação zigapofisária: a proliferação de cartilagem desencadeia o processo de ossificação endocondral. Na TC, são detectadas linhas radiopacas bilaterais em forma de V ao longo dos arcos vertebrais, crescendo medialmente para o espaço epidural. Clinicamente, manifesta-se por paraparesia espástica devido à estenose.
A lesão do ligamento longitudinal posterior (Ligamentum longitudinale posterius) é mais comum na coluna cervical (ao nível de C2–C5), levando também a uma estenose grave, frequentemente exigindo descompressão cirúrgica.
Lesões císticas
Os cistos na região do canal vertebral causam compressão das raízes nervosas e do saco dural. Eles são diferenciados pela localização e achados de imagem:
- Cistos do ligamento amarelo: lesões extradurais. Na TC, apresentam densidade reduzida sem calcificação marginal. Na RM (ponderada em T2), aparecem como estruturas hiperintensas com uma borda escura que capta contraste.
- Cistos justafacetários (ganglionires): originam-se na articulação facetária, obliterando o recesso lateral. Ao contrário dos cistos do ligamento amarelo, podem apresentar calcificação marginal.
- Cistos discogênicos: formam-se diretamente a partir do disco intervertebral. Em T1 com gadolínio, demonstram realce anular pelo contraste.
Alterações dos arcos e processos espinhosos
A lordose lombar excessiva leva ao contato atípico entre vértebras vizinhas. Forma-se um neoartrose intervertebral dos arcos com esclerose dos pedículos e lâminas.
Uma condição especial é o fenômeno de Baastrup («processos espinhosos beijantes»). Ocorre aproximação, atrito e aplainamento dos processos espinhosos adjacentes. A irritação constante do periósteo causa dor lombar intensa.
Complicações da síndrome de Baastrup:
- Bursite interespinhal, que pode se comunicar com as articulações facetárias (responde bem à terapia com esteroides).
- Formação de cistos que penetram no espaço epidural através de uma fenda no ligamento amarelo.
- Degeneração gorda dos músculos paraespinhais.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Que sintomas clínicos a ossificação do ligamento amarelo causa além da paraparesia espástica?
A ossificação do ligamento amarelo da coluna torácica causa estenose do canal vertebral com ou sem mielopatia e/ou radiculopatia. O quadro clínico pode incluir mielopatia progressiva, levando à paraparesia espástica. Esta condição é descrita como «Doença japonesa». O terço inferior da coluna torácica é o mais frequentemente afetado; o grupo de risco é composto predominantemente por homens com menos de 50 anos.
Quais sequências de RM são necessárias para o diagnóstico diferencial completo dos cistos do canal vertebral?
Para o diagnóstico diferencial dos cistos do canal vertebral descritos, utilizam-se imagens ponderadas em T1 e T2, bem como T1 com gadolínio.
- RM em T2: permite avaliar o sinal hiperintenso ou moderadamente hiperintenso do conteúdo do ciste e a borda periférica de baixo sinal.
- RM em T1 sem contraste: permite avaliar o sinal da lesão; para os cistos justafacetários e discogênicos, ele é descrito como intermediário.
- RM em T1 com gadolínio: pode revelar captação periférica de contraste: para o cisto discogênico, descreve-se reforço periférico, e a borda do cisto do ligamento amarelo capta contraste.
Para distinguir os cistos na RM, lembre-se: todos são brilhantes em T2, mas sua natureza reside na origem. O cisto justafacetário cresce a partir da articulação (e frequentemente se calcifica na borda), o discogênico a partir do disco, e o cisto do ligamento amarelo está firmemente aderido ao próprio ligamento.
Questões de aulas e exames
Qual é a principal diferença na TC entre o cisto do ligamento amarelo e o justafacetário?
Os cistos do ligamento amarelo não apresentam tipicamente calcificação marginal, enquanto os cistos justafacetários frequentemente possuem ossificação na periferia.
Qual método é melhor utilizar para avaliar a ossificação ligamentar?
O padrão-ouro é a TC: ela permite visualizar claramente as linhas de alta densidade dos ossificados, sua forma e direção de crescimento.
O que é o fenômeno de Baastrup?
Trata-se da aproximação e atrito patológicos entre processos espinhosos vizinhos das vértebras, levando à sua esclerose, bursite interespinhal e dor lombar crônica.
O que mais estudar sobre o tema
- Relação da degeneração ligamentar com a doença por depósito de pirofosfato de cálcio di-hidratado (CPPD)
- Critérios radiológicos da doença de Forestier (DISH)
- Aspecto na RM da mielopatia compressiva na estenose espinal
- Técnica de laminectomia simples para cistos do ligamento amarelo
- Formação de neoartrose intervertebral dos arcos no contexto de hiperlordose
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