Terminologia e tipos de hérnias discais
Os métodos de imagem (RM, TC) permitem descrever com precisão a geometria do material deslocado e sua relação com o disco de origem:
- Protrusão (Disc protrusion): a base da saliência é mais larga do que qualquer outro diâmetro do material discal deslocado.
- Extrusão (Extruded disc): a largura da base é menor do que o diâmetro máximo do material deslocado (no plano axial ou sagital). Este termo é preferível para os pacientes, pois a «extrusão» raramente ocorre de forma assintomática.
- Fragmento sequestrado (Sequestrated fragment): subtipo de extrusão no qual há completa ausência de continuidade entre o disco e o material herniado.
- Migração (Migration): deslocamento do material discal a partir do local da extrusão, quando não é possível determinar com certeza a conexão com o disco através das imagens.
Quanto à extensão, a hérnia é considerada focal se ocupar menos de 25% da circunferência do disco, e de base larga (Broad-based) quando envolver 25–50% da circunferência.
As hérnias também são divididas em contidas (o material é coberto pelo ânulo fibroso) e não contidas (o ânulo fibroso está roto). É difícil distingui-las com precisão na RM ou TC — para isso, utiliza-se a discografia (na hérnia não contida, o contraste extravasa).
Classificação anatômica (zonas de deslocamento)
Para uma comunicação precisa entre radiologistas e cirurgiões, a localização dos fragmentos é descrita de acordo com referências anatômicas.
No plano axial (transversal):
- Central (zona mediana posterior).
- Paracentral.
- Subarticular (zona do recesso lateral).
- Foraminal (forame intervertebral).
- Extraforaminal (externo ao forame).
- Anterior (inclui a zona anterolateral).
No plano vertical, toma-se como referência os pedículos vertebrais:
- Nível suprapedicular.
- Nível pedicular.
- Nível infrapedicular.
- Nível discal.
Regressão espontânea da hérnia
As hérnias de discos intervertebrais (especialmente lombares) frequentemente sofrem regressão espontânea. Isso ocorre devido à desidratação, retração de volta para o espaço discal ou resorção inflamatória. Na coluna cervical, a regressão é mais comum em hérnias de partes moles medianas e difusas, enquanto na coluna torácica ela é rara.
Preditores de regressão na RM:
- Alta intensidade de sinal em sequências ponderadas em T2.
- Captação periférica do meio de contraste (gadolínio) em T1 ao redor do fragmento sequestrado (indica absorção ativa).
- Captação de contraste pelo ligamento longitudinal posterior (resposta inflamatória) ou pelo espaço epidural (estase venosa).
Nota: O material que migrou para o espaço epidural é reabsorvido mais rapidamente do que as hérnias localizadas sob o ligamento.
Alterações degenerativas da medula óssea (Modic)
Em decorrência da patologia discal, alterações reativas desenvolvem-se nas placas terminais e no osso subcondral. Em 1988, Modic classificou essas alterações em três tipos, que são claramente visíveis na RM:
| Tipo de Modic | Processo patológico | Sinal em T1 | Sinal em T2 |
|---|---|---|---|
| Type I | Inflamação e edema | Diminuído (↓) | Aumentado (↑) |
| Type II | Degeneração gordurosa | Aumentado (↑) | Aumentado ou normal (↑/≈) |
| Type III | Osteosclerose reativa | Diminuído (↓) | Diminuído (↓) |
Características de imagem por RM em exemplos clínicos
Ao analisar imagens de RM e TC, é possível identificar sinais específicos da estrutura da hérnia:
- Sinal do rastro nuclear (nuclear trail sign): visualizado em cortes axiais ponderados em T2 em casos de extrusões (por exemplo, na coluna torácica).
- Natureza fibrosa do fragmento: confirmada por um sinal hipointenso (escuro) em T2 na migração descendente.
- Obliteração da gordura: em hérnias extraforaminais, o material deslocado substitui completamente a gordura no forame intervertebral correspondente.
- Calcificação: bem identificada na TC (por exemplo, em extrusões torácicas ascendentes calcificadas).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os estagiamento da degeneração do disco intervertebral segundo a classificação de Pfirrmann?
De acordo com a classificação de Pfirrmann, existem cinco estágios de degeneração do disco intervertebral, avaliados por dados de ressonância magnética em imagens ponderadas em T2.
| Estágio | Estrutura do disco intervertebral | Intensidade do sinal | Nitidez da separação entre o anel fibroso e o núcleo pulposo | Altura do disco intervertebral |
|---|---|---|---|---|
| I | homogênea | hiperintenso (branco) | limite nítido | normal |
| II | não homogênea | hiperintenso (branco) | limite nítido | normal |
| III | não homogênea | intermediário (cinza) | pouco nítida | normal ou ligeiramente diminuída |
| IV | não homogênea | intermediário (cinza) | sem limite visível | normal ou moderadamente diminuída |
| V | não homogênea | hipointenso (preto) | sem limite visível | acentuadamente reduzida |
Quais estruturas nervosas sofrem compressão em uma hérnia foraminal do disco?
Na hérnia discal foraminal, a raiz do nervo espinhal que emerge no respectivo nível é comprimida.
A protusão herniária é direcionada diretamente para o forame intervertebral (neural). A compressão da raiz nervosa correspondente ao número do disco afetado ocorre apenas no caso de uma saliência muito lateral. Ao contrário das protrusões posterolaterais, que afetam os segmentos inferiores, a localização foraminal causa compressão especificamente da raiz do nervo espinhal que emerge naquele nível.
O que o sinal do «rastro nuclear» representa visualmente na RM?
Nos cortes axiais de RM, o sinal do rastro nuclear (nuclear trail sign) tem o aspecto visual de uma configuração de «cauda de cometa» (comet tail configuration).
Esse achado indica destruição e degeneração acentuadas do disco intervertebral. Na TC, o mesmo sinal está associado a densificações anômalas, lineares ou curvilíneas, no espaço intervertebral. A presença desse sinal requer diagnóstico diferencial com o envelhecimento natural do disco sem ruptura.
Como memorizar as alterações de Modic: 1 — Água (edema, claro em T2), 2 — Gordura (claro em T1), 3 — Osso (esclerose, escuro em tudo).
Questões de aulas e exames
Como diferenciar protrusão de extrusão na RM?
Na protrusão, a base da herniação é mais larga do que o tamanho máximo do próprio material herniado. Na extrusão, a base é estreita (menor do que o diâmetro máximo da parte do disco herniada).
É possível afirmar com certeza pela RM se uma hérnia é contida ou não?
Frequentemente, isso não é possível. A discografia ajuda a distinguir com confiabilidade uma hérnia contida de uma não contida (quando o ânulo fibroso está rompido): em caso de ruptura do ânulo, o contraste extravasará para fora do disco.
O que significa o realce periférico pelo contraste ao redor do sequestro?
Indica um processo inflamatório ativo e neovascularização. Clinicamente, é um preditor favorável de alta probabilidade de regressão espontânea (reabsorção) da hérnia.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de formação do sinal de RM do «rastro nuclear» nas extrusões torácicas.
- Diagnóstico diferencial entre hérnias contidas e não contidas por meio de discografia.
- Avaliação radiológica da estenose dos recessos laterais e foramens intervertebrais.
- Características de visualização de hérnias calcificadas em reformatações de TC.
- Diferenças na velocidade de reabsorção de hérnias epidurais e subligamentares.
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