Histologia e mudança epidemiológica
Sabe-se com segurança que todos os tipos de câncer de pulmão estão intimamente associados ao tabagismo. No entanto, cerca de 15% dos casos são registrados em pessoas que nunca fumaram.
Globalmente, distinguem-se dois grandes grupos:
- Carcinoma de pequenas células do pulmão (SCLC).
- Carcinoma de não pequenas células do pulmão (NSCLC).
O carcinoma de não pequenas células, por sua vez, é representado predominantemente pelo adenocarcinoma e pelo carcinoma de células escamosas. Curiosamente, há cerca de trinta anos o tipo escamoso dominava, mas agora a proporção mudou a favor do adenocarcinoma (1,4 para 1).
Esse fenômeno é explicado pela mudança no formato dos produtos de tabaco. O surgimento de cigarros com filtros perfurados e baixo teor de nicotina (cigarros "leves") forçou os fumantes a tragarem mais profundamente. A aerodinâmica alterada do fluxo de fumaça levou à entrega de carcinógenos para as regiões distais das vias aéreas, onde o adenocarcinoma se forma. A nicotina em si não é um carcinógeno, mas estimula ativamente o crescimento de tumores já surgidos.
Marcadores genéticos e terapia-alvo
O protocolo moderno de manejo de pacientes com carcinoma não escamoso (principalmente adenocarcinoma) exige testes genéticos obrigatórios. A identificação de mutações permite a prescrição de inibidores da tirosina quinase (TKIs) orais altamente eficazes.
Principais alvos moleculares:
- EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico. As mutações são comuns na população asiática (até 60%) e em mulheres. Os medicamentos-alvo (afatinibe, osimertinibe) proporcionam uma resposta acentuada em 90% dos pacientes. A sobrevida chega a 3–4 anos, mas há alto risco de metástase cerebral.
- KRAS. A aberração mais frequente (~30% dos adenocarcinomas). Típica de fumantes e do subtipo lepidico em não fumantes. Ainda não existem medicamentos que aumentem comprovadamente a sobrevida com esta mutação; o prognóstico permanece desfavorável.
- ALK (quinase do linfoma anaplásico). As alterações gênicas são características de pacientes jovens sem histórico de tabagismo. A doença evolui de forma agressiva, com acometimento precoce do SNC (até 40% no início). Medicamentos de novas gerações (alectinibe, lorlatinibe) penetram bem através da barreira hematoencefálica, elevando a mediana de sobrevida para 4,5 anos.
- BRAF e ROS1. Mutações raras (1–2%), que exigem combinações específicas de inibidores (por exemplo, dabrafenibe com trametinibe no BRAF V600E).
Imunoterapia e proteína PDL1
As células tumorais são capazes de «escapar» da vigilância imunológica. Elas expressam ativamente o ligante de superfície PDL1, que se liga ao receptor PD1 nos linfócitos T, causando seu esgotamento e suprimindo o ataque antitumoral.
O uso de inibidores de checkpoints imunológicos (ICPIs, por exemplo, pembrolizumabe) rompe essa ligação, restaurando a capacidade das células T de destruir o tumor. Se a expressão de PDL1 nas células exceder 50%, a imunoterapia torna-se a escolha preferencial, permitindo alcançar uma mediana de sobrevida de cerca de três anos.
Evolução tumoral e rebiopsia
As neoplasias malignas possuem alta heterogeneidade e capacidade de evolução durante o tratamento. A terapia-alvo cria pressão seletiva:
- Novas mutações: Surgem clones celulares resistentes ao tratamento primário. Por exemplo, a mutação EGFR T790M torna o tumor resistente aos fármacos de primeira geração, mas sensível ao osimertinibe.
- Perda do alvo: O tumor pode perder a aberração genética original (revertendo ao «tipo selvagem»), o que torna os inibidores ineficazes.
- Mudança histológica: O carcinoma de não pequenas células pode se transformar em carcinoma de pequenas células ou de células escamosas.
É por isso que, diante da progressão clínica da doença, a rebiopsia rotineira de novas lesões tornou-se o padrão-ouro para a correção do esquema terapêutico.
Fatores ambientais e o problema do rastreamento
Além do tabagismo ativo, contribuem significativamente para a carcinogênese o tabagismo passivo (o risco aumenta em 20–30%), a poluição do ar por material particulado fino com diâmetro inferior a 2,5 µm (gases de escape de diesel) e a exposição ao gás radioativo radônio (especialmente em mineiros).
Merece destaque especial o asbesto (fibras de crisotila). Sua combinação com a fumaça do tabaco tem um poderoso efeito sinérgico, multiplicando por dezenas a probabilidade de desenvolvimento de câncer.
No que diz respeito à detecção precoce, o rastreamento radiográfico em massa provou ser ineficaz. O estudo em larga escala Mayo Lung Project, que comparou a radiografia anual com a mais frequente (a cada 4 meses), mostrou que, embora o rastreamento frequente permita detectar tumores em estágios mais precoces, ele não resulta em um aumento na sobrevida global dos pacientes.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os achados radiológicos característicos do câncer de pulmão periférico?
O câncer de pulmão periférico caracteriza-se pela presença de um nódulo de forma esférica ou oval, que frequentemente é um achado incidental. Os principais sinais radiológicos incluem:
- Lobulação (lobulation) — entalhe no contorno, indicando velocidade de crescimento desigual de diferentes áreas do tumor.
- Sinal da coroa radiada (corona radiata) — finas trabéculas ou margens espiculadas que se irradiam a partir da formação.
- Forma de haltere — ou dois nódulos localizados próximos um do outro.
- Calcificação (calcification) — pode ser observada mesmo em pequenos tumores periféricos.
Além disso, os tumores do ápice pulmonar (tumores de Pancoast) podem membrar visualmente o espessamento pleural apical.
Quais alterações na TC de tórax indicam câncer de pulmão central?
Na TC, o câncer de pulmão central pode se manifestar como uma massa endobrônquica surgindo em um brônquio principal no hilo pulmonar ou próximo a ele, e obstrução das vias aéreas. Podem ocorrer:
- Colapso lobar (atelectasia) em caso de obstrução brônquica; na TC, o lobo colapsado forma uma área de densidade de partes moles.
- Aumento da densidade na região paramediastinal direita na atelectasia densa do lobo superior direito, por exemplo, no carcinoma broncogênico central.
A TC é significativamente mais sensível do que a radiografia para a detecção de carcinoma obstrutivo, especialmente se a massa endobrônquica for grande o suficiente para causar colapso lobar. No entanto, o aspecto tomográfico não tem especificidade histológica e pode ser semelhante no carcinoma broncogênico, metástases endobrônquicas, adenomas brônquicos e linfoma.
Quais grupos de linfonodos intratorácicos são avaliados no estadiamento por imagem do câncer de pulmão?
No estadiamento por imagem do câncer de pulmão, avalia-se o acometimento dos linfonodos hilares e mediastinais. Os seguintes grupos linfonodais são avaliados:
- Linfonodos hilares — broncopulmonares e peribrônquicos (incluindo os ipsilaterais).
- Linfonodos mediastinais — paratraqueais, subcarinais, aortopulmonares, subcarinais e linfonodos mediastinais posteriores.
- Linfonodos extratorácicos — linfonodos supraclaviculares e cervicais (sua avaliação ultrassonográfica é recomendada para aumentar a precisão do estadiamento pré-operatório).
A identificação precisa dos grupos acometidos é essencial para responder à questão da potencial ressecabilidade do tumor.
Como se apresenta o subtipo lepidico do adenocarcinoma pulmonar na tomografia computadorizada?
Na tomografia computadorizada, o subtipo lepidico do adenocarcinoma pode se manifestar como nódulos subsólidos ou opacidades em vidro despolido. Os principais achados de TC incluem:
- Nódulos subsólidos (subsolid nodules) — áreas de vidro despolido que, no adenocarcinoma minimamente invasivo, geralmente contêm um componente sólido inferior a 5 mm.
- Nódulos em vidro despolido puro (pure ground-glass nodules) — áreas localizadas de aumento de densidade através das quais as estruturas pulmonares normais permanecem visíveis.
- Opacidades nos espaços aéreos — alterações focais ou difusas do parênquima pulmonar.
O surgimento de novos componentes sólidos ou o aumento dos já existentes dentro do nódulo é considerado um marcador de crescimento e exige investigação adicional ou tratamento.
Qual é o papel do PET-CT no estadiamento do câncer de pulmão de não pequenas células?
O papel do PET-CT no estadiamento do câncer de pulmão de não pequenas células consiste na avaliação rotineira da disseminação intratorácica do tumor. O método é utilizado para:
- Avaliação dos linfonodos — determinação da disseminação do tumor para os linfonodos hilares e mediastinais.
- Aumento da precisão — o PET/CT com 18F-FDG demonstra maior precisão na detecção de lesões metastáticas em comparação com a TC isolada, que apresenta baixa especificidade devido a resultados falso-positivos na hiperplasia reativa.
- Definição da conduta terapêutica — os resultados do PET-CT, em conjunto com outros métodos, ajudam a responder a perguntas fundamentais sobre a ressecabilidade cirúrgica do tumor.
Questões de aulas e exames
O teste molecular e genético é realizado no carcinoma de pequenas células?
Não, a avaliação de biomarcadores (EGFR, ALK, etc.) não é rotineiramente necessária no câncer de pulmão de pequenas células. Ela é obrigatória para pacientes com estágios 3 e 4 de câncer de não pequenas células (predominantemente adenocarcinomas).
Por que a epidemiologia dos subtipos histológicos mudou?
A introdução de cigarros com filtro "leves" levou os fumantes a inalarem a fumaça mais profundamente. Os agentes cancerígenos passaram a se depositar nas regiões distais dos pulmões, o que resultou em um aumento acentuado na incidência de adenocarcinoma e em uma redução na proporção de carcinoma de células escamosas.
Quanto o risco diminui após a cessação do tabagismo?
A cessação do tabagismo é a forma mais eficaz de reduzir o risco de desenvolver câncer de pulmão de pequenas células e carcinoma de células escamosas. Aproximadamente 15 anos após o último cigarro, o risco diminui em 50%.
O que mais estudar sobre o tema
- Avaliação e diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares solitários.
- Princípios do estadiamento do câncer de pulmão de acordo com a 8ª edição da classificação TNM.
- Neoplasias pulmonares benignas: hamartomas e seus achados radiológicos.
- Sarcomas e outros tumores malignos primários raros do sistema respiratório.
- Carcinomatose linfangítica e padrões incomuns de metástases pulmonares.
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