Desenvolvimento da doença e o papel da inflamação
A patogênese da asma brônquica baseia-se em um processo inflamatório crônico. A inflamação persistente causa danos ao epitélio das vias aéreas. Como resultado, forma-se a hiper-reatividade brônquica — sua sensibilidade anormalmente alta a vários irritantes.
A cascata patológica na parede brônquica inclui várias etapas sequenciais:
- Dilatação dos vasos sanguíneos e aumento da sua permeabilidade.
- Desenvolvimento de edema acentuado da mucosa.
- Migração de leucócitos (predominantemente eosinófilos) para o tecido brônquico.
- Liberação por eosinófilos ativados de «proteínas eosinofílicas» específicas, que exercem ação citotóxica e destroem adicionalmente a camada epitelial.
Fase imunológica: como ocorre a sensibilização
A doença desenvolve-se pelo mecanismo de hipersensibilidade do tipo imediato. O contato primário com o antígeno desencadeia uma cascata celular complexa:
- O macrófago captura o antígeno estranho e o apresenta.
- Com a participação da interleucina-1 (IL-1), os linfócitos T auxiliares são ativados, transformando-se em Th2.
- Os linfócitos T auxiliares e macrófagos começam a secretar citocinas reguladoras. A IL-3 estimula a proliferação de mastócitos, enquanto a IL-5 aumenta a população de eosinófilos.
- A interleucina-4 (IL-4) desempenha um papel fundamental. Ela induz os linfócitos B a se diferenciarem em plasmócitos e a sintetizarem anticorpos da classe IgE.
- Imunoglobulinas IgE livres circulam no sangue e ligam-se a receptores de alta afinidade (FcεRI) nas membranas dos mastócitos. É assim que ocorre a sensibilização do organismo.
Fase patoquímica: desgranulação e mediadores
Quando o antígeno entra no organismo novamente, ele se liga às moléculas de IgE já fixadas nos mastócitos. Isso leva à ativação celular e à sua desgranulação — a liberação massiva de substâncias biologicamente ativas pré-formadas para o espaço extracelular.
Paralelamente, o metabolismo do ácido araquidônico é iniciado dentro do mastócito. A enzima fosfolipase A2 o cliva dos fosfolipídios da membrana celular, após o qual o processo segue por duas vias:
- Via da ciclooxigenase (COX-2): prostaglandinas são sintetizadas.
- Via da 5-lipoxigenase (5-LOX): leucotrienos cisteinílicos são formados.
Todos os mediadores liberados são divididos em dois grupos. Os agentes broncoconstritores (histamina, fator de ativação plaquetária e leucotrienos, que formam a «substância de reação lenta da anafilaxia») causam um espasmo acentuado. Os fatores quimiotácticos (leucotrieno B4 e fator de ativação plaquetária) atraem novos contingentes de eosinófilos, mantendo a infiltração inflamatória.
Fase efetoragem e correção farmacológica
O tônus das vias aéreas depende diretamente dos receptores nas células musculares lisas dos brônquios. A estimulação de receptores colinérgicos $M_3$, receptores de adenosina $A_1$ e receptores de leucotrienos leva ao estreitamento do lúmen (broncoconstrição). Por outro lado, a excitação de adrenoceptores $\beta_2$ causa relaxamento muscular (broncodilatação).
Para o alívio das crises, utilizam-se broncodilatadores, que atuam sobre esses alvos:
- Agonistas dos adrenoceptores $\beta_2$: estimulam os receptores $\beta_2$, dilatando ativamente os brônquios.
- Anticolinérgicos M: bloqueiam os receptores $M_3$, eliminando o componente colinérgico do espasmo.
- Metilxantinas (teofilina): agem como antagonistas da adenosina e bloqueiam os receptores $A_1$.
Também são utilizados na terapia espasmolíticos de ação miotrópica, que influenciam diretamente o tônus muscular.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são as doses diárias e os esquemas de uso de glicocorticosteroides inalatórios na asma brônquica grave?
Na asma brônquica grave, utilizam-se doses médias ou altas de glicocorticosteroides inalatórios (GCI) em conjunto com agonistas beta de longa ação (LABA). Este esquema de tratamento corresponde ao passo 5 da terapia.
As dosagens diárias específicas para a forma grave não são apresentadas nos materiais, no entanto, são conhecidas as seguintes opções de dosagem de combinações fixas:
- Budesonida + formoterol — 100/6 mcg (doses muito baixas).
- Budesonida + formoterol — 200/6 mcg (doses baixas).
Os medicamentos podem ser usados no regime de inalador único (terapia MART), em que um único inalador é utilizado tanto para a terapia de manutenção quanto para o alívio dos sintomas.
Quais são os passos internacionais de tratamento segundo as diretrizes GINA indicados no manejo da asma brônquica?
Segundo as diretrizes GINA, no tratamento da asma brônquica distinguem-se cinco passos terapêuticos, que são prescritos dependendo da gravidade da doença.
- Passos 1 e 2 — utilizados na asma brônquica leve (por exemplo, baixas doses de GCI e formoterol conforme a necessidade).
- Passos 3 e 4 — prescritos para o curso moderado da doença para alcançar um bom controle.
- Passo 5 — necessário para o controle da asma brônquica grave (inclui doses médias ou altas de GCI juntamente com agonistas beta de longa ação).
Para memorizar facilmente os locais de ação dos broncodilatadores, utilize a regra «Estimule o relaxante, bloqueie o constritor»: os medicamentos estimulam os adrenoceptores β2 (adrenomiméticos) e bloqueiam os receptores muscarínicos M3 (anticolinérgicos) juntamente com os receptores de adenosina A1 (metilxantinas).
Questões de aulas e exames
O que é a hiper-reatividade brônquica e por que ela ocorre?
Trata-se de uma sensibilidade patologicamente aumentada das vias aéreas a irritantes (frio, alérgenos). Ela se forma como consequência da inflamação crônica e da lesão do epitélio brônquico por proteínas citotóxicas de eosinófilos.
Qual é o papel atribuído à interleucina-4 (IL-4) na patogênese?
A IL-4 é o principal mediador da sensibilização. Ela estimula os linfócitos B a produzirem imunoglobulinas da classe E (IgE) e promove a expressão de receptores de IgE nas membranas de mastócitos e basófilos.
Como se forma a «substância de reação lenta da anafilaxia»?
Ela consiste em leucotrienos cisteinílicos, que são sintetizados dentro do mastócito. O processo começa com a clivagem do ácido araquidônico pela enzima fosfolipase A2, após o qual a enzima 5-lipoxigenase (5-LOX) o converte em leucotrienos.
O que mais estudar sobre o tema
- Diferenças entre receptores de alta afinidade ($Fc\epsilon RI$) e de baixa afinidade ($Fc\epsilon RII$) para IgE.
- Mecanismo de ação detalhado dos espasmolíticos de ação miotrópica.
- O papel do fator de ativação plaquetária (PAF) na broncoconstrição e na quimiotaxia.
- Funções específicas das prostaglandinas ($E_2, I_2, D_2$) na cascata inflamatória.
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