Reanimação e terapia intensiva
Se, após o nascimento, a atividade cardíaca do concepto não for restabelecida ou a bradicardia persistir, está indicada a administração intravenosa ou intracardíaca de solução de epinefrina (adrenalina) a 0,1% na dose de 0,1 mg/kg de peso corporal.
A reanimação é considerada bem-sucedida quando o recém-nascido apresenta respiração espontânea adequada, a frequência cardíaca se normaliza e a pele adquire coloração rósea. Por outro lado, se, apesar de medidas de reanimação completas, os batimentos cardíacos não retornarem em até 20 minutos, declara-se o óbito.
Após o sucesso da primeira etapa na sala de parto, o concepto é transferido para a unidade de terapia intensiva (UTI). Se o recém-nascido apresentar choque, cianose, convulsões ou incapacidade de respirar adequadamente por conta própria, o transporte deve ser realizado sob ventilação mecânica contínua.
Na asfixia moderada a grave, o complexo de tratamento inclui hipotermia cranioencefálica, visto que o cérebro é extremamente sensível à falta de oxigênio. No entanto, este método possui contraindicações estritas:
- prematuridade;
- peso corporal inferior a 1.800 g;
- hemorragias intracranianas maciças.
Graus de lesão do SNC pós-hipóxia
A privação de oxigênio afeta inevitavelmente o sistema nervoso, causando danos hipóxico-isquêmicos e hipóxico-hemorrágicos. A gravidade dos sintomas depende da severidade da asfixia sofrida:
- Lesões leves. Manifestam-se por sintomas leves e inconstantes. O principal sinal clínico é o aumento da excitabilidade neuro-reflexa.
- Lesões moderadas. Geralmente não há focos locais, mas predomina a síndrome de depressão geral (sucção fraca, regurgitação frequente, redução ou assimetria do tônus muscular, extinção de reflexos arcaicos) ou a síndrome de hipertensão intracraniana. Esta última é caracterizada por abaulamento de fontanelas, tremor de pequena amplitude, agitação motora, crises convulsivas clônicas de curta duração e sinais oculares específicos (nistagmo horizontal, sinal de Graefe e sinal do 'sol poente').
- Lesões graves. Ocorrem no contexto de choque hipoxêmico e escore de Apgar ≤ 3 pontos. São decorrentes de edema cerebral generalizado ou hemorragias intracranianas. O recém-nascido encontra-se em coma, hipoativo e emite gemidos fracos. São características as crises convulsivas frequentes com predomínio do componente tônico, sintomas focais e distúrbios persistentes da respiração e da hemodinâmica.
Lesões cerebrais específicas: HIV e LPV
Em recém-nascidos prematuros, a hipóxia frequentemente leva a duas patologias graves que podem cursar de forma assintomática nos primeiros dias de vida. Portanto, o principal método para o seu diagnóstico é a neurosonografia.
Horragias peri e intraventriculares (HIV) Geralmente ocorrem nos primeiros 4 dias de vida. A fonte primária é a matriz germinativa subependimária, zona de acúmulo de neuroblastos cerebrais. Posteriormente, o sangue pode preencher todo o sistema ventricular, e cistos frequentemente se formam no local da lesão.
De acordo com os achados ultrassonográficos, distinguem-se 4 graus de gravidade da HIV:
- Grau I — foco isolado subependimário.
- Grau II — sangue nos ventrículos sem dilatação dos mesmos.
- Grau III — hemorragia com dilatação do sistema ventricular.
- Grau IV — ventriculomegalia com ruptura de sangue para além dos ventrículos em direção ao parênquima cerebral.
Leucomalácia periventricular (LPV) Trata-se de um infarto isquêmico bilateral da substância branca adjacente aos ventrículos laterais. É precipitada pela queda da pressão arterial média abaixo de 30 mmHg, bradicardia, acidose e hipovolemia. No período neonatal, a LPV manifesta-se por depressão geral e hipotonia muscular (predominantemente nos membros inferiores). A ultrassonografia revela lesões focais que, após 1 a 2 semanas, transformam-se em múltiplos cistos. No futuro, isso acarreta o risco de desenvolvimento de diplegia espástica, deficiências visuais e deficiência intelectual.
Traumas obstétricos associados à hipóxia
A hipóxia aguda e crônica torna os tecidos fetais (especialmente o prematuro) mais vulneráveis, aumentando significativamente o risco de lesões mecânicas durante a passagem pelo canal do parto.
O trauma obstétrico pode afetar ossos, tecidos moles, o sistema nervoso central ou periférico. As principais causas de traumatismo incluem:
- parto precipitado, rápido ou, ao contrário, prolongado;
- feto natimorto de grande porte ou estreitamento pélvico materno;
- uso de cirurgias obstétricas vaginais (fórceps, extração a vácuo, manobra de versão podálica).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os estágios da hipóxia fetal segundo a cardiotocografia (CTG)?
De acordo com a cardiotocografia, distinguem-se estágios iniciais e avançados de hipóxia fetal.
- Sinais iniciais — caracterizados por taquicardia moderada (aumento da FCF basal para 170–190 bpm) ou bradicardia (até 100 bpm), redução da variabilidade do ritmo, arritmia transitória periódica e monotonia.
- Sinais avançados — manifestam-se por taquicardia superior a 200 bpm ou bradicardia inferior a 80 bpm, monotonia persistente do ritmo (redução da frequência e amplitude das oscilações instantâneas), teste não estressteste areativo (desacelerações em resposta aos movimentos) e desacelerações tardias prolongadas da FCF.
Quais parâmetros bioquímicos do sangue do cordão umbilical indicam hipóxia fetal aguda?
Para o diagnóstico de hipóxia fetal, avaliam-se os parâmetros do estado ácido-base e dos gases sanguíneos do cordão umbilical:
- pH;
- bases tampão (déficit de bases ou excesso de ácidos, BE);
- pressão parcial de gás carbônico (pCO2);
- pressão parcial de oxigênio (pO2);
- nível de lactato.
Quais são os métodos de diagnóstico antenatal de hipóxia fetal crônica?
O diagnóstico antenatal da hipóxia fetal crônica baseia-se na avaliação do seu estado funcional por meio de métodos instrumentais e laboratoriais adicionais. Os principais métodos incluem:
- Cardiotocografia — avaliação da frequência cardíaca fetal;
- Ecografia — exame ultrassonográfico;
- Dopplerfluxometria — avaliação do fluxo sanguíneo no sistema 'mãe–placenta–feto' (permite diagnosticar a hipóxia mais precocemente que a CTG);
- Avaliação do perfil biofísico fetal — resultado combinado de ultrassonografia e monitorização por CTG;
- Cordocentese — obtenção de sangue de cordão umbilical para avaliação do estado ácido-base;
- Amniocentese — obtenção de líquido amniótico (indicada na hipóxia crônica).
É fácil memorizar os 4 graus de hemorragia intraventricular (HIV) pelo aumento do volume: I — apenas o foco (subependimário), II — nos ventrículos (sem dilatação), III — dilatação dos ventrículos, IV — extensão para o tecido cerebral (parênquima).
Questões de aulas e exames
Quando a reanimação neonatal na sala de parto deve ser interrompida?
As manobras devem ser cessadas com a restauração bem-sucedida de uma respiração adequada, normalização da FCF e da cor da pele. Se não houver pulso por 20 minutos apesar de reanimação adequada, declara-se o óbito.
Para quem a hipotermia cranioencefálica é contraindicada?
Está contraindicada em recém-nascidos prematuros, com peso corporal inferior a 1.800 g e na presença de hemorragias intracranianas maciças.
Por que é difícil detectar a HIV clinicamente nos primeiros dias de vida?
Em recém-nascidos extremamente prematuros, nas primeiras horas e dias, os sintomas neurológicos são frequentemente frustros ou ausentes, tornando a neurosonografia criticamente importante para o diagnóstico.
O que mais estudar sobre o tema
- Patogênese do desenvolvimento da leucomalácia periventricular
- Mecanismos de formação de cistos após hemorragias intraventriculares
- Características da terapia intensiva neonatal na UTI
- Classificação e tipos de lesões de parto (SNC, ossos, tecidos moles)
- Avaliação do recém-nascido pelo índice de Apgar na asfixia grave
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