Quadro clínico da afasia motora (centro de Broca)
O desenvolvimento agudo da afasia motora é frequentemente acompanhado de déficits neurológicos concomitantes. São características:
- Distúrbios da fala: o paciente praticamente para de falar, as respostas tornam-se monossilábicas ("estilo telegráfico"). Há dificuldades acentuadas na busca de palavras, na nomeação de objetos e distúrbios graves da estrutura gramatical das frases (agramatismo).
- Esfera motora: tipicamente ocorre o aparecimento de hemiparesia leve à direita (por exemplo, com predomínio de fraqueza no membro superior direito e tendência a sua queda no teste de extensão dos braços), acompanhada de hiperreflexia à direita.
Esses sintomas podem se desenvolver subitamente, por exemplo, na dissecção da artéria carótida interna (ACI) esquerda, desencadenada por um movimento brusco do pescoço.
Neuroimagem no infarto na área de Broca
Para confirmar o diagnóstico e precisar a localização do foco de isquemia, utiliza-se a ressonância magnética (RM) em diferentes sequências:
- Imagem ponderada em difusão (DWI): a zona de infarto no território da artéria cerebral média (principalmente no giro frontal inferior, área 44) apresenta-se hiperintensa (mais brilhante que o tecido saudável). Também pode ser visualizado um foco no giro pré-central, irrigado pela artéria do sulco pré-central.
- Imagem ponderada em T2 e sequência FLAIR: o foco na área de Broca e no giro pré-central também se manifesta como áreas de sinal hiperintenso.
- Angio-ressonância magnética: permite identificar uma redução significativa do fluxo sanguíneo na ACI esquerda.
- RM cervical (T1 e T2 ao nível de C2): revela um hematoma na parede da artéria carótida interna, o que é um sinal direto de sua dissecção.
Quadro clínico da afasia sensorial (centro de Wernicke)
A lesão do lobo parietal esquerdo com envolvimento do centro de Wernicke leva a um quadro clínico completamente diferente:
- Funções da fala: desenvolve-se uma jargonafasia grave. O paciente não compreende a fala direcionada, dá respostas sem sentido e prolixas a perguntas simples. A nomeação de objetos está prejudicada (uso de neologismos) e a leitura (mesmo de seu próprio texto escrito).
- Funções preservadas: no entanto, os pacientes podem compreender instruções dadas por gestos e mantêm habilidades de escrita, cálculo e cópia (tanto de desenhos quanto de textos).
- Esfera motora: também pode ser observada uma leve hemiparesia à direita.
Uma causa frequente de tal lesão é a embolia cardiogênica no contexto de arritmia cardíaca de longa data (formação de massas trombóticas no átrio esquerdo).
Princípios de tratamento e desfechos
Na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico causado por dissecção ou embolia cardiogênica, a base da terapia medicamentosa é o uso de anticoagulantes (heparina com transição para varfarina) para prevenir microembolias.
O processo de recuperação depende da causa:
- Na dissecção da ACI, o trombo na parede é reabsorvido, o defeito sofre endotelização e o fluxo sanguíneo completo geralmente se restabelece em 4 a 6 meses. Com a reabilitação (sessões com fonoaudiólogo, fisioterapia), é possível a regressão completa do déficit neurológico.
- Na lesão da área de Wernicke, apesar de sessões intensivas de fonoaudiologia, pode persistir um déficit residual na forma de parafasia semântica e compreensão incompleta da fala.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
De quais partes anatômicas a cápsula interna é composta?
A cápsula interna é composta pela perna anterior, joelho, perna posterior e parte retrolentiforme.
- Perna anterior (crus anterius capsulae internae) — contém os tratos frontotalâmico e frontopontino.
- Joelho — local de passagem do trato corticonuclear.
- Perna posterior — inclui as partes anterior e posterior.
- Parte retrolentiforme (pars retrolentiformis) — localizada posteriormente ao núcleo lentiforme.
Quais núcleos subcorticais formam os limites da cápsula interna?
A cápsula interna é topograficamente limitada pelo tálamo medialmente e pelo núcleo lentiforme lateralmente.
- Tálamo (thalamus) — localizado medialmente à cápsula interna; é separado dela pela lâmina medular lateral.
- Núcleo lentiforme (nucleus lentiformis) — localizado lateralmente à cápsula interna e inclui o globo pálido e o putâmen.
- Núcleo caudado (nucleus caudatus) — encontra-se em estreita proximidade com a cápsula interna; as fontes não especificam que sua cabeça e cauda adjacem à cápsula.
Quais vias de condução passam pela perna anterior da cápsula interna?
Pela perna anterior da cápsula interna passam vias descendentes e ascendentes que conectam o lobo frontal ao tálamo e à ponte.
- Trato frontotalâmico — conecta o córtex do lobo frontal aos núcleos do tálamo.
- Trato frontopontino — direciona-se do córtex frontal para os núcleos da ponte.
Qual via de condução passa pelo joelho da cápsula interna?
Pelo joelho da cápsula interna passa o trato corticonuclear motor descendente.
- Trato corticonuclear (tractus corticonuclearis) — transporta fibras motoras para a face. Ele se direciona do córtex dos hemisférios cerebrais para os núcleos motores dos nervos cranianos, garantindo os movimentos voluntários da musculatura mímica. As fibras deste trato possuem uma rigorosa organização somatotópica.
Quais vias motoras passam pelos dois terços anteriores da perna posterior da cápsula interna?
Pelos dois terços anteriores da perna posterior da cápsula interna passa o trato corticospinal.
- Trato corticospinal (tractus corticospinalis) — parte da via piramidal que transporta fibras motoras. As fibras possuem uma rigorosa organização somatotópica: de frente para trás, dispõem-se as fibras para o membro superior, depois para o tronco e, em seguida, para o membro inferior.
Quais vias sensitivas passam pelo terço posterior da perna posterior da cápsula interna?
Pela parte posterior da perna posterior da cápsula interna passam as vias somatossensoriais, visuais e auditivas.
- Vias somatossensoriais — conduzem a sensibilidade para o córtex cerebral.
- Vias visuais — radiação óptica.
- Vias auditivas — radiação acústica (radiatio acustica).
- Fibras temporopontinas — conectam o lobo temporal à ponte.
Quais vias de condução passam pela parte retrolentiforme da cápsula interna?
Pela parte retrolentiforme da cápsula interna passam:
- Radiações talâmicas posteriores (radiationes thalamicae posteriores).
- Fascículo parieto-occipitopontino (fasciculus parietooccipitopontinus).
Qual é a síndrome clínica clássica que se desenvolve na lesão unilateral completa da cápsula interna?
Em caso de lesão unilateral completa da cápsula interna, desenvolve-se uma síndrome que inclui distúrbios motores e sensitivos no lado oposto do corpo.
- Hemiplegia contralateral ou hemiparesia profunda — ocorre devido à lesão das fibras do trato corticoespinal no membro posterior da cápsula.
- Hemihipostesia ou hemianestesia — tipo de distúrbio de sensibilidade de condução cerebral.
- Paresia central dos músculos mímicos — os músculos mímicos inferiores do lado oposto ficam paralisados quando o trato corticonuclear é acometido.
Questões de aulas e exames
Qual é a diferença na fala entre a afasia de Broca e a de Wernicke?
Na afasia de Broca, a fala é escassa, "telegráfica", com agramatismo e compreensão preservada. Na afasia de Wernicke, a fala é fluente, mas sem sentido (jargonafasia), e a compreensão da fala alheia e da própria fala está gravemente prejudicada.
O que é dissecção arterial?
Trata-se da dissecção da parede vascular com formação de hematoma em seu interior, o que leva ao estreitamento da luz arterial e ao risco de trombose com embolia subsequente.
Em qual sequência de RM o foco isquêmico agudo é mais bem visualizado?
O modo mais sensível na fase hiperaguda é a imagem ponderada em difusão (DWI), onde a área de infarto aparece branca e brilhante (hiperintensa).
O que mais estudar sobre o tema
- Patogênese da embolia cardiogênica
- Metodologia da realização de angio-RMN
- Sequências de RM: T1, T2, FLAIR e DWI
- Anatomia do suprimento sanguíneo do córtex cerebral (território da ACM)
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