Estadiamento do câncer de bexiga
O estadiamento do câncer de bexiga difere do de a maioria das outras doenças oncológicas devido à ênfase especial nas formas superficiais. Se a lesão tumoral estiver localizada exclusivamente na lâmina própria, sem invasão da mucosa e da submucosa, isso corresponde ao estágio Ta — câncer absolutamente superficial.
O estágio Tis (carcinoma in situ) caracteriza-se pela invasão inicial do epitélio. A gradação subsequente baseia-se na profundidade da invasão:
- T1 — invasão da camada submucosa;
- T2 — invasão da camada muscular;
- T3 — invasão do tecido adiposo perivesical;
- T4 — invasão de órgãos adjacentes.
No estágio Ta, a conduta limita-se à vigilância ativa com cistoscopia de controle. No estágio Tis, as abordagens variam entre diferentes diretrizes clínicas, mas comumente realiza-se uma ressecção transuretral (RTU) da bexiga de controle após algum tempo para avaliar a zona de ressecção e excluir recorrência, ou administra-se quimioterapia intravesical. Uma neoplasia de alto grau de malignidade (high grade) é, por si só, uma indicação para quimioterapia intravesical, independentemente da profundidade da invasão — geralmente um ciclo de 6 instilações intravesicais. Tumores vesicais múltiplos também exigem quimioterapia intravesical para a prevenção de recorrências.
Casos clínicos da prática
O primeiro caso é de câncer concomitante de bexiga e da próstata, para o qual foi realizada uma cistoprostatectomia radical em bloco; o adenocarcinoma de próstata foi um achado incidental. O exame de controle (TC e RM, sendo a RM preferível para avaliar a bexiga devido à melhor visualização de partes moles) é agendado não antes de 1 a 1,5 meses após a cirurgia, geralmente após 3 meses, uma vez que as alterações pós-operatórias mascaram uma possível recorrência. O paciente apresentou acometimento peritoneal total, carcinomatose peritoneal e creatinina em torno de 600 mcmol/L (o normal é cerca de 100), o que excluiu a quimioterapia com sais de platina devido à nefrotoxicidade. Apesar da decisão da junta médica de prescrever gencitabina em monoterapia, o paciente faleceu devido à progressão da doença antes do início do tratamento.
O segundo caso demonstra as consequências de uma RTU incompleta sem inclusão da camada muscular em um tumor de alto grau (high grade): a ausência de exames complementares e tratamento oportunos levou ao acometimento total da bexiga, a uma tentativa infrutífera de nova RTU (rerreseção) e à transição para quimioterapia paliativa.
O terceiro caso é de uma paciente de 85 anos com uma massa vesical volumosa de cerca de 12 cm, com aspecto macroscópico semelhante a um mioma uterino, e não ao quadro típico de «couve-flor» do câncer de bexiga. A RM revelou substituição total da bexiga com extensão para os ureteres, a vagina e o colo uterino. Considerando a idade, o tratamento cirúrgico radical não foi considerado. Quando outra paciente de 77 anos apresentou mutação de PD-L1 nos resultados histológicos, foi-lhe prescrita imunoterapia sem necessidade de quimioterapia.
Diagnóstico de hematúria e massas tumorais
Diante de queixas de hematúria macroscópica, hematúria microscópica, anemia e astenia geral, é obrigatória a realização de uma investigação abrangente: cistoscopia (a cistoscopia diagnóstica é realizada de rotina, independentemente da idade), RM da bexiga (visualiza melhor as partes moles) e TC para avaliar os demais segmentos do trato urinário, incluindo os rins. A fonte da hematúria pode ser qualquer parte — rins, ureteres, bexiga, próstata ou uretra —, portanto, a investigação diagnóstica não deve se limitar apenas à bexiga.
Em homens com hematúria, é aconselhável verificar a presença de sangue no sêmen: sua ausência na presença de sangue na urina é mais característica de patologia renal ou vesical do que prostática. O nível de antígeno prostático específico (PSA) também é levado em conta como um marcador bastante específico de patologia prostática.
Qualquer lesão atípica da mucosa vesical, incluindo defeitos semelhantes a úlceras, exige biópsia obrigatória, uma vez que neoplasias benignas são significativamente mais raras que o câncer. A verificação morfológica é obrigatória antes de iniciar o tratamento: há relatos de casos em que lesões suspeitas de câncer revelaram-se cistite hemorrágica ou um pólipo volumoso.
Conduta para diferentes tamanhos e localizações tumorais
Tumores pequenos (até 4–5 cm) pediculados ou de base ampla podem ser ressecados em bloco durante a RTU padrão. Para massas volumosas (cerca de 10–12 cm), realiza-se apenas biópsia por RTU para obtenção de material anatomopatológico, uma vez que a ressecção completa é tecnicamente impossível.
A determinação do subtipo histológico é fundamental para a escolha da terapia: o carcinoma de células uroteliais responde bem à quimioterapia baseada em platina, enquanto o carcinoma de células escamosas responde melhor à radioterapia. No carcinoma papilar em pacientes jovens sem comorbidades, o tratamento cirúrgico com quimioterapia neoadjuvante com o esquema gencitabina + cisplatina é prioritário.
Em caso de alteração no fluxo urinário decorrente da compressão do óstio ureteral pelo tumor, está indicada a passagem de um cateter duplo J ou nefrostomia percutânea (ao contrário da nefrectomia — remoção do rim) para descompressão do trato urinário superior antes do tratamento subsequente.
Câncer invasivo e cirurgias ampliadas
Quando a invasão da camada muscular é confirmada histologicamente (estágio T2 e superior), o tratamento cirúrgico está indicado — cistectomia, precedida por quimioterapia neoadjuvante para reduzir o volume tumoral. Antes da cirurgia, a realização de RM pélvica é obrigatória para avaliar a extensão do processo, incluindo o envolvimento do útero, colo uterino e ureteres.
Em casos de extenso envolvimento locorregional, pode ser necessária a ressecção combinada da bexiga e órgãos pélvicos adjacentes em bloco (a chamada «pelve limpa»), semelhante ao escopo de cirurgias em doenças onco-ginecológicas. A decisão sobre o tratamento cirúrgico é sempre discutida em uma reunião multidisciplinar oncológica, sendo o direito de recusar a cirurgia reservado ao paciente; nesses casos, alternativas são consideradas, incluindo imunoterapia com anticorpos monoclonais.
Pontos-chave
- O estadiamento do câncer de bexiga inclui os estágios Ta, Tis, T1–T4, dependendo da profundidade da invasão tumoral.
- Tumores de alto grau (high grade) e lesões múltiplas são indicação para quimioterapia intravesical, independentemente da invasão.
- O exame de controle após a cirurgia ou quimioterapia intravesical é realizado no mínimo 1 a 3 meses depois.
- Na hematúria, é necessária uma busca abrangente da fonte: rins, ureteres, bexiga, próstata, uretra.
- Qualquer lesão vesical atípica exige biópsia e verificação morfológica antes do início do tratamento.
- O subtipo histológico do tumor determina a escolha entre quimioterapia baseada em platina e radioterapia.
- Na invasão da camada muscular, o tratamento cirúrgico com quimioterapia neoadjuvante prévia está indicado.
- A decisão sobre a conduta terapêutica para pacientes onco-urológicos é tomada colegiadamente em reunião multidisciplinar, levando em consideração a idade e a vontade do paciente.