Característica geral da doença
O carcinoma de células renais desenvolve-se a partir do epitélio dos túbulos proximais do rim e é codificado na CID como C64. A letra C na classificação na maioria dos casos (mais de 90%) indica doenças oncológicas malignas, embora existam exceções: por exemplo, o carcinoma in situ, que por definição não é invasivo, é codificado com a letra D. A mesma letra é usada para indicar neoplasias benignas e achados para os quais ainda não foi obtido um laudo histológico.
Deve-se distinguir separadamente o carcinoma de células renais e o carcinoma de células uroteliais do rim, que surge a partir do epitélio do sistema pielocalicial. Esta é uma nosologia fundamentalmente diferente com seu próprio curso clínico, e, no escopo deste tópico, apenas o carcinoma de células renais (C64) é considerado.
Epidemiologia e fatores de risco
O carcinoma de células renais é classificado entre os tumores relativamente raros, representando cerca de 4 a 5% de todas as doenças oncológicas. Nos últimos anos, tem-se observado um aumento na taxa de detecção, o que está mais relacionado à melhoria dos métodos diagnósticos do que a um aumento real da incidência.
Os fatores de risco incluem:
- sexo masculino (embora mulheres também sejam frequentemente encontradas na prática clínica);
- tabagismo;
- obesidade;
- hipertensão arterial (doença hipertensiva) de etiologia variada;
- hemodiálise de manutenção prolongada — nesses pacientes, os rins frequentemente sofrem degeneração cística, a partir da qual um tumor pode se desenvolver posteriormente.
Estadiamento pelo sistema TNM
O carcinoma de células renais, assim como outros tumores sólidos, é estadiado pelo sistema TNM:
- T — característica do tumor primário;
- N — acometimento de linfonodos regionais (o acometimento está presente ou ausente);
- M — presença de metástases à distância.
As localizações mais comuns de metástases são os pulmões, ossos, fígado, bem como o rim contralateral e o cérebro. As metástases pulmonares são detectadas com maior frequência, pois a tomografia computadorizada (TC) do tórax é realizada quase sempre durante o estadiamento. As metástases cerebrais são detectadas significativamente menos, uma vez que a TC ou a ressonância magnética (RM) do encéfalo não é solicitada a todos os pacientes na avaliação inicial, embora a incidência real de acometimento possa ser comparável. São possíveis também localizações raras de metástase, incluindo linfonodos superficiais, o que requer confirmação histológica em caso de suspeita de outro tumor primário.
Quadro clínico
Os sintomas do carcinoma de células renais permanecem ocultos por um longo período: o paciente pode não apresentar queixas até que o tumor atinja tamanhos significativos. Com a progressão, surgem:
- dor na região lombar;
- hematúria (sangue na urina);
- hipertensão arterial;
- síndrome paraneoplásica em um processo disseminado — perda de peso, intoxicação, artralgias e outras manifestações gerais.
Esses sintomas são inespecíficos e geralmente aparecem já na doença avançada, razão pela qual uma parte significativa dos tumores é descoberta incidentalmente durante investigações por outros motivos.
Diagnóstico
Na maioria das vezes, a lesão renal é detectada pela primeira vez em um exame de ultrassonografia realizado por outras indicações. O tecido tumoral, ao contrário dos cistos simples, geralmente possui fluxo sanguíneo próprio, o que é visível no estudo Doppler: uma lesão com suprimento sanguíneo ativo e abundante tem alta probabilidade de ser um tumor, pois o crescimento da neoplasia requer um aporte constante de sangue e nutrientes.
O padrão-ouro para o diagnóstico é a TC de abdome total e pelve com contraste, utilizada tanto para a confirmação diagnóstica quanto para o planejamento do tratamento cirúrgico.
Para a avaliação de lesões císticas renais, utiliza-se a escala de Bosniak (o equivalente à escala TI-RADS para a glândula tireoide):
- Bosniak 1 — cisto simples;
- Bosniak 2 — cisto com alterações mínimas;
- Bosniak 3-4 — alta probabilidade de malignidade, sendo o tratamento cirúrgico indicado em praticamente todos os casos.
Destaca-se separadamente o angiomiolipoma — uma lesão renal benigna que não requer intervenção cirúrgica, exceto em casos de grande porte ou sintomas clínicos (nestes casos, realiza-se cirurgia conservadora do néfron). A PET e a RM têm baixa informatividade no câncer renal e seu uso é limitado.
Tratamento cirúrgico
A intervenção cirúrgica continua sendo o principal método de tratamento para o carcinoma de células renais localizado. A extensão da cirurgia depende do tamanho e da localização do tumor:
- ressecção renal (cirurgia conservadora do néfron) — para um pequeno volume de lesão;
- nefrectomia (remoção total do rim) — para um grande volume de lesão;
- trombectomia — remoção adicional de trombos tumorais dos vasos renais quando estes estão envolvidos no processo.
O diagnóstico definitivo é estabelecido apenas pelos resultados do exame histológico do material cirúrgico, uma vez que uma lesão suspeita de tumor na imagem pode se revelar benigna, como um oncocitoma — uma lesão que se assemelha visualmente a um tumor maligno, mas não tem capacidade de metastatizar.
A biópsia renal é realizada relativamente pouco, principalmente em pacientes idosos para os quais a cirurgia é contraindicada devido ao estado geral. Em caso de metástases solitárias em pacientes com rim único, é possível a remoção do tumor primário (ressecção) e da metástase com preservação da função renal, o que é preferível à diálise subsequente. Na ausência de indicações para tratamento radical e na presença de pequenas lesões assintomáticas em pacientes clinicamente graves, aplica-se a vigilância ativa e, em casos raros, a ablação.
Terapia sistêmica para o câncer renal metastático
O carcinoma de células renais metastático é caracterizado por resistência aos métodos de tratamento padrão:
- a radioterapia dificilmente é aplicada, com exceção da irradiação paliativa de metástases ósseas para alívio da dor;
- a quimioterapia clássica é ineficaz, pois as células do carcinoma de células renais expressam proteínas de resistência a múltiplas drogas.
A base do tratamento é a terapia-alvo, que atua em dois alvos principais:
- VEGFR (receptor do fator de crescimento do endotélio vascular) — o tumor renal estimula ativamente a angiogênese, e os fármacos deste grupo (sunitinibe, pazopanibe e outros inibidores da tirosina quinase) inibem o crescimento de novos vasos;
- mTOR (alvo da rapamicina) — regula o crescimento celular; os inibidores de mTOR (everolimo) e os novos inibidores de VEGFR são administrados por via oral, o que facilita a terapia prolongada.
O tratamento tem caráter prolongado e contínuo, sendo direcionado a inibir o crescimento tumoral e não a alcançar a cura completa. Adicionalmente, utiliza-se imunoterapia com inibidores de checkpoints imunológicos — nivolumabe, pembrolizumabe, que atuam no receptor PD-1 (morte celular programada tipo 1), o que restabelece a resposta imune antitumoral. São empregadas combinações, incluindo pembrolizumabe com inibidores da tirosina-quinase. A imunoterapia é tolerada pelos pacientes de forma mais difícil do que a terapia-alvo e é acompanhada por seu próprio espectro de efeitos colaterais.
Pontos-chave
- O carcinoma de células renais (C64) desenvolve-se a partir do epitélio dos túbulos proximais e difere do carcinoma de células uroteliais do sistema pielocalicial.
- Os principais fatores de risco são tabagismo, obesidade, hipertensão arterial e hemodiálise prolongada.
- A doença é estadiada pelo sistema TNM; as metástases mais comuns ocorrem nos pulmões, ossos, fígado e cérebro.
- O quadro clínico permanece assintomático por muito tempo, e a maioria dos tumores é detectada incidentalmente na ultrassonografia.
- O padrão-ouro para o diagnóstico é a TC com contraste; as lesões císticas são avaliadas pela escala de Bosniak.
- O tratamento cirúrgico (ressecção ou nefrectomia) continua sendo o método principal, e o diagnóstico definitivo é estabelecido apenas por histologia.
- O tumor é resistente à radioterapia e à quimioterapia clássica.
- O tratamento sistêmico da doença metastática inclui terapia-alvo (inibidores de VEGFR e mTOR) e imunoterapia com inibidores de PD-1.