Epidemiologia e morfologia
O câncer de próstata desenvolve-se a partir do epitélio dos elementos acinares alveolares e é codificado na CID como C61. É uma das neoplasias mais comuns em homens no mundo todo: mais de 400 mil casos são detectados anualmente, e esse número está em constante crescimento. Em vários países, a doença ocupa o segundo ou terceiro lugar, depois do câncer de pulmão e de estômago. O aumento na detecção não está relacionado ao aumento no número de casos, mas sim à melhoria na qualidade do diagnóstico, principalmente devido ao rastreamento pelo nível de PSA. A maioria dos pacientes chega ao oncourologista como um achado incidental no contexto de um PSA elevado.
Histologicamente, em 90% dos casos, trata-se de adenocarcinoma acinar da próstata. Variantes mais agressivas e raras são menos comuns, por exemplo, o câncer neuroendócrino, cuja tática de tratamento difere fundamentalmente da padrão.
Fatores de risco
- Idade avançada: mais de 75% dos casos são diagnosticados em homens com mais de 65 anos, enquanto homens com menos de 65 anos representam apenas cerca de 7% dos casos.
- Predisposição hereditária, incluindo a mutação do gene BRCA, não é frequente, mas permite a prescrição de tratamento especializado.
- Características da dieta: o consumo excessivo de gorduras animais prejudica a absorção de vitamina A e betacaroteno, que são fatores de proteção contra neoplasias malignas, aumentando o risco da doença em cerca de 2 vezes.
- Condições de trabalho prejudiciais, em particular o trabalho com cádmio ou na indústria da borracha.
- O tabagismo não está entre os fatores de risco para o câncer de próstata, ao contrário do câncer de bexiga, mas continua sendo um hábito prejudicial com outros riscos à saúde.
Diagnóstico e estadiamento
A Ressonância Magnética (RM) é o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões da próstata e permite visualizar claramente o tumor em contraste com o tecido saudável. Os laudos são descritos de acordo com a escala PI-RADS de 1 a 5 pontos; valores 3 e superiores exigem maior investigação, especialmente em pacientes jovens. Em caso de contraindicações à RM (implantes metálicos, marca-passos, intolerância ao contraste), utiliza-se a combinação de ultrassonografia transretal (USTR) e tomografia computadorizada (TC).
O estadiamento é realizado pelo sistema clássico TNM e também utilizando a escala de Gleason. Na biópsia de próstata, as duas áreas mais características do fragmento de biópsia são avaliadas em uma escala de cinco pontos, onde 1 ponto corresponde ao mais alto grau de diferenciação (variante benigna) e 5 pontos ao mais baixo grau de diferenciação. A soma das duas pontuações compõe o escore de Gleason de 2 a 10 pontos. Quanto maior o indicador, pior o prognóstico e maior a probabilidade de metástase. Na prática clínica, são mais comuns pontuações de 6 a 9.
A biópsia da próstata é o padrão-ouro para a verificação morfológica do diagnóstico. É realizada sob controle ultrassonográfico por via transretal, coletando-se rotineiramente 16 fragmentos de tecido de diferentes áreas da glândula.
- O valor normal do PSA é inferior a 4 ng/mL em qualquer idade.
- Qualquer elevação do PSA, especialmente em pacientes jovens, requer investigação adicional.
- Cerca de 95% dos casos de câncer são detectados precisamente como um achado incidental com base no nível de PSA.
Achados histológicos especiais
A neoplasia intraepitelial prostática (PIN) é uma alteração benigna do tecido prostático que não constitui patologia oncológica e não requer tratamento específico, mas exige rigoroso acompanhamento dinâmico pelo urologista.
O laudo de ASAP (proliferação acinar pequena atípica) significa que o patologista não pode determinar com certeza a natureza maligna do processo. Nesse caso, indica-se a repetição da biópsia após 3 a 4 meses, após a resolução das alterações inflamatórias causadas pelo primeiro procedimento. Às vezes, são necessárias várias biópsias repetidas para estabelecer o diagnóstico definitivo.
Metástase e quadro clínico
O câncer de próstata caracteriza-se por um tropismo acentuado pelo tecido ósseo: ao detectar o tumor, realiza-se obrigatoriamente uma cintilografia óssea para procurar metástases ósseas, que frequentemente são sintomáticas (dolorosas) e exigem radioterapia ou outra terapia. Metástases em linfonodos e ossos raramente ocorrem simultaneamente — geralmente o acometimento afeta um ou outro órgão-alvo, sendo a combinação possível apenas em um processo disseminado avançado.
Nos estágios iniciais, a doença na maioria dos casos é assintomática. Com a hiperplasia prostática de longa data (adenoma de próstata), os pacientes podem queixar-se de retenção urinária, aumento da frequência urinária, sensação de esvaziamento vesical incompleto. O aparecimento de sangue na urina, independentemente da gravidade do processo benigno, é um sintoma de alerta e requer investigação adicional obrigatória. Na doença avançada, somam-se sintomas oncológicos gerais associados à influência sistêmica do tumor no organismo.
Abordagens de tratamento
A escolha da tática depende da extensão do processo (localizado ou metastático), da idade do paciente e do volume da próstata.
- A prostatectomia radical é o padrão-ouro para pacientes com menos de 70 anos com doença localizada; uma complicação frequente da cirurgia é a incontinência urinária, que é de difícil correção e pode persistir por muito tempo.
- A radioterapia é preferível em pacientes mais velhos (aproximadamente 70 a 80 anos), sendo acompanhada pelo risco de complicações inflamatórias (retite, cistite).
- A braquiterapia é uma radioterapia intersticial com a inserção de sementes radioativas diretamente no tecido da glândula; o método tem limitações de idade e requer um volume de próstata inferior a 40 cm³.
- A terapia hormonal (agonistas do GnRH, antiandrógenos) é eficaz até o desenvolvimento do câncer de próstata resistente à castração.
- No câncer resistente à castração, utilizam-se quimioterapia (docetaxel, cabazitaxel), agentes modificadores ósseos (ácido zoledrônico) em caso de envolvimento ósseo, bem como terapia radionuclídica (lutécio, estrôncio).
Pontos-chave
- O câncer de próstata (C61) é uma das neoplasias mais frequentes em homens, sendo representado em 90% dos casos por adenocarcinoma acinar.
- Os principais fatores de risco são: idade avançada, hereditariedade, excesso de gorduras animais na dieta, condições de trabalho prejudiciais; o tabagismo não é um fator de risco.
- O valor normal do PSA é inferior a 4 ng/mL em qualquer idade; a RM com avaliação pelo PI-RADS é o padrão-ouro de diagnóstico.
- A biópsia com avaliação pela escala de Gleason (2 a 10 pontos) determina o prognóstico e a tática de acompanhamento ou tratamento.
- A doença frequentemente metastatiza para os ossos, e mais raramente para linfonodos e ossos simultaneamente.
- A presença de sangue na urina, independentemente do grau de hiperplasia prostática, é sempre um sinal patológico.
- A prostatectomia radical é indicada para pacientes com menos de 70 anos; a radioterapia e a braquiterapia, para pacientes idosos.
- No câncer resistente à castração, utilizam-se quimioterapia, medicamentos modificadores ósseos e terapia radionuclídica.