Câncer de próstata: diagnóstico e escolha da conduta
Um paciente de 60 anos com queixas de polaciúria, dificuldade para iniciar a micção e sensação de esvaziamento vesical incompleto no contexto de cistite crônica requer uma investigação sequencial. Como primeira etapa, realiza-se a cistoscopia para avaliar o estado da bexiga. Na suspeita de patologia prostática, solicita-se a ressonância magnética da pelve, sendo que a visualização da próstata e da bexiga é realizada separadamente, pois o meio de contraste se acumula nesses órgãos de maneira diferente.
Ao identificar sinais de tumor maligno, realiza-se a biópsia de próstata. O passo inicial obrigatório na suspeita de câncer de próstata é o exame de sangue para PSA — no caso analisado, o nível foi de 175 ng/mL, o que indicava claramente um processo oncológico.
- Diante de queixas de dores ósseas que não respondem ao tratamento neurológico, é recomendável realizar a cintilografia óssea para excluir metástases.
- Em caso de metástase óssea solitária sintomática, aplica-se radioterapia sobre o foco para destruí-lo e reduzir os sintomas.
- Se o paciente for jovem e apresentar metástase única, é possível realizar quimioterapia com taxotere (cerca de 6 ciclos), seguida pela avaliação da resposta e irradiação das áreas regionais e da próstata em caso de resposta completa.
Oncopatologia associada: câncer de próstata e de bexiga
Em um paciente de 59 anos com dificuldade para urinar, próstata aumentada e multinodular ao toque retal, e alterações no padrão ósseo dos ossos púbico e isquiático na radiografia, o algoritmo inclui a dosagem de PSA e, em seguida, ressonância magnética. Caso sejam encontradas alterações na estrutura óssea pela radiografia, realiza-se obrigatoriamente um exame de confirmação (cintilografia óssea ou TC), pois a radiografia simples não é informativa o suficiente e não permite diferenciar com segurança metástases de osteoporose ou sequelas de fraturas antigas.
Ao detectar um defeito de enchimento com contornos irregulares na cistografia, é necessária uma cistoscopia com biópsia para confirmar o processo. No caso analisado, foi detectado um câncer de bexiga ulcerado concomitante. A conduta na associação de dois tumores depende do tipo histológico e da profundidade da invasão:
- A irradiação combinada da próstata e da bexiga só é possível se houver um componente de carcinoma de células escamosas no tumor de bexiga, uma vez que o carcinoma espinocelular responde melhor à radioterapia, ao contrário do carcinoma urotelial (de células transitórias), que é mais comum.
- Em caso de lesão superficial da bexiga, realiza-se a ressecção transuretral (RTU), enquanto a radioterapia na próstata é temporariamente adiada para evitar danos adicionais à bexiga.
- É admissível a combinação de terapia hormonal com análogos do GnRH para a próstata e quimioterapia (cerca de 6 ciclos) para a bexiga — o tratamento simultâneo de duas localizações oncológicas não é contraindicado.
Carcinoma de células renais: do achado incidental ao processo metastático
Em uma paciente de 52 anos com dores agudas na região lombar, hematúria, fraqueza, perda de apetite e perda de peso de 5 kg em 3 meses, com sinal de Pasternatsky positivo e linfonodo supraclavicular palpável, realiza-se a tomografia computadorizada do abdome. Foi detectada uma massa no rim direito de 10 por 7 cm com invasão do sistema pielocalicial, além de lesões hepáticas e um linfonodo acometido — sinais de processo metastático.
Na suspeita de metástase, a biópsia é preferível à nefrectomia: o carcinoma de células renais claro foi confirmado histologicamente. A biópsia do linfonodo supraclavicular é obrigatória para excluir um segundo tumor primário (por exemplo, metástase de câncer de mama). O tratamento é combinado: se o tumor for ressecável, a nefrectomia citorredutora é possível, mas a terapia sistêmica (alvo ou imunoterapia) é necessária em qualquer caso devido à presença de metástases à distância.
Em contraste com este caso, em uma paciente de 45 anos com uma massa no rim esquerdo de 2 cm de diâmetro achada incidentalmente em ultrassonografia, a TC determinou uma massa de contornos regulares e bem definidos, com captação mínima de contraste no centro — um angiomiolipoma, tumor benigno que não requer remoção se for pequeno e assintomático.
Patologia não oncológica na prática do oncourologista
É importante saber diferenciar causas oncológicas e não oncológicas de sintomas semelhantes. Em uma paciente de 55 anos com sangue na urina, dores lombares e sinal de Giordano positivo à direita, o ultrassom não revelou massa renal, mas sim um cálculo entre a pelve renal e o ureter — a causa da hematúria e da dor é a urolitíase, uma condição não oncológica que requer acompanhamento urológico.
Em um homem de 34 anos, trabalhador na indústria de corantes anilínicos, com queixas de polaciúria e dor no baixo ventre, apresentando microhematúria (8 hemácias por campo), o contato com corantes anilínicos é um conhecido fator de risco para câncer de bexiga. A cistoscopia revelou lesões do tipo couve-flor, e a ressonância magnética mostrou invasão até a gordura perivesical. O carcinoma urotelial com invasão até a camada muscular foi confirmado histologicamente. A conduta em um paciente jovem e hígido envolve terapia neoadjuvante seguida por tentativa de cirurgia preservadora de órgão com confecção de um reservatório para manter a qualidade de vida.
Localizações raras e tumores primariamente metastáticos
O câncer de pênis é uma patologia rara, predominantemente do tipo histológico espinocelular, encontrada principalmente em homens idosos. O carcinoma espinocelular desta localização responde mal à quimioterapia, sendo preferíveis a remoção cirúrgica (parcial ou total) e a avaliação obrigatória dos linfonodos inguinais devido ao alto risco de metástase regional.
Merece destaque especial a situação em que o tumor de uma localização invade um órgão vizinho — por exemplo, um adenocarcinoma retal com invasão da próstata. O tratamento nesses casos é determinado pela localização primária do tumor e, em caso de disseminação extensa, inicia-se com quimioterapia neoadjuvante para reduzir o volume antes da etapa cirúrgica.
É fundamental distinguir os conceitos:
- O tumor primariamente metastático refere-se a uma condição em que a localização do foco primário que já gerou metástases à distância é conhecida.
- O tumor de primário desconhecido refere-se à detecção exclusiva de metástases sem a identificação da localização primária; frequentemente suspeita-se de origem no trato gastrintestinal.
Em ambos os casos, o paciente não fica sem tratamento: realiza-se a confirmação morfológica do foco acessível e seleciona-se uma terapia que cubra as localizações mais prováveis. O tratamento continua até a progressão da doença ou o desenvolvimento de toxicidade intolerável, mesmo após várias linhas de terapia anteriores.
Pontos-chave
- Na suspeita de câncer de próstata, o primeiro exame obrigatório é o teste de sangue para PSA.
- A ressonância magnética da pelve em homens exige a avaliação separada da próstata e da bexiga devido à cinética diferente de captação de contraste.
- Dores ósseas que não respondem ao tratamento neurológico exigem a exclusão de lesões metastáticas por meio de cintilografia óssea.
- Metástases ósseas solitárias sintomáticas devem ser submetidas à irradiação local; com uma resposta favorável, o tratamento radical é possível.
- A associação de duas doenças oncológicas não exclui o tratamento combinado de cada uma das localizações.
- Qualquer foco suspeito (linfonodo, massa) deve passar por confirmação morfológica para excluir um segundo tumor primário.
- O angiomiolipoma renal é um achado incidental benigno que não requer intervenção quando de pequeno porte.
- O contato com corantes anilínicos é um fator de risco profissional significativo para o câncer de bexiga.