Definição de oncologia e seus limites
A oncologia é o ramo da medicina que estuda tumores benignos e malignos, os mecanismos de seu surgimento e desenvolvimento, bem como os métodos de prevenção, diagnóstico e tratamento. Na prática clínica do oncologista, a atenção principal é voltada justamente para os métodos de diagnóstico e tratamento, enquanto os mecanismos moleculares da carcinogênese são considerados com menos frequência e têm um caráter mais teórico.
A oncologia como especialidade lida predominantemente com tumores sólidos — neoplasias que surgem de tecidos e órgãos "duros" que podem ser visualizados e palpados. As doenças do sangue e do sistema linfático pertencem à competência da hematologia, que se separou como uma especialidade autônoma. Apesar de os esquemas de tratamento medicamentoso poderem coincidir parcialmente, as abordagens para o manejo dos pacientes diferem fundamentalmente; portanto, ao detectar um linfoma, o oncologista encaminha o paciente ao hematologista, e ao detectar uma metástase sólida em um linfonodo, o hematologista encaminha o paciente ao oncologista.
Estrutura interna da oncologia
A oncologia inclui muitas subespecialidades, cada uma lidando com um determinado grupo de tumores:
- as neoplasias do trato urinário e dos órgãos genitais masculinos são tratadas pelo urologista oncologista;
- os tumores dos órgãos genitais femininos, pelo ginecologista oncologista;
- as neoplasias oculares, pelo oftalmologista oncologista;
- os tumores primários do sistema nervoso central (glioblastomas, astrocitomas) são tratados pelo neurocirurgião, e não pelo oncologista geral.
Esclarecimento terminológico importante: o termo "câncer" aplica-se apenas a tumores malignos que se desenvolvem a partir do tecido epitelial. As expressões "câncer no sangue" ou "câncer no cérebro" estão incorretas — nesses casos, fala-se em linfoma, leucemia ou em neoplasias malignas do tecido nervoso correspondente. Uma exceção foi estabelecida historicamente para o carcinoma de células renais, que por sua origem não é epitelial no sentido clássico, mas é tradicionalmente chamado de câncer de rim.
Etiologia dos tumores malignos
Na maioria dos casos, a causa exata do desenvolvimento de um tumor específico permanece desconhecida; no entanto, foram identificados fatores de risco que comprovadamente aumentam a probabilidade da doença: tabagismo, compostos químicos carcinogênicos e radiação ionizante. Entre os mecanismos comprovados, destacam-se especialmente duas direções: as teorias mutacional e viral da carcinogênese.
A teoria mutacional associa o desenvolvimento de tumores a alterações genéticas hereditárias. Um exemplo clássico são as mutações nos genes BRCA1/BRCA2, que aumentam comprovadamente o risco de câncer de mama e de ovário em mulheres e, nos homens, o risco de câncer de próstata. A identificação de mutações significativas é importante não apenas do ponto de vista prognóstico: com base nelas, são desenvolvidos medicamentos de terapia-alvo, por exemplo, o olaparibe, que aumenta a eficácia do tratamento em portadores da mutação BRCA.
A teoria viral descreve um grupo de oncovírus com papel carcinogênico comprovado:
- o vírus Epstein-Barr — está associado ao linfoma de Hodgkin, ao linfoma de Burkitt e ao carcinoma nasofaríngeo;
- o papilomavírus humano (HPV) — causa câncer do colo do útero, bem como tumores mais raros do pênis, canal anal e vagina; a vacinação reduz significativamente esse risco;
- o vírus de células de Merkel — está associado a um câncer raro e agressivo dos anexos da pele;
- os vírus da hepatite B e C — aumentam o risco de carcinoma hepatocelular, que pode se desenvolver tanto em pacientes jovens (evolução agressiva) quanto no contexto de cirrose hepática.
Estados pré-cancerosos
As alterações pré-cancerosas dividem-se em dois tipos. Os pré-cânceres facultativos (displasias, pólipos e alterações semelhantes) ocorrem frequentemente e requerem monitoramento e, se necessário, remoção cirúrgica. Os pré-cânceres obrigatórios têm alta probabilidade (cerca de 90%) de evoluir para um tumor maligno, mas ocorrem de forma significativamente mais rara e, via de regra, têm caráter hereditário: polipose adenomatosa familiar do cólon, xerodermia pigmentosa, doença de Bowen, síndrome de Lynch.
Diagnóstico em oncologia
A maioria das doenças oncológicas é assintomática nos estágios iniciais, por isso o check-up preventivo desempenha um papel importante como ferramenta de detecção precoce. Um exemplo clássico de rastreamento é a dosagem do antígeno prostático específico (PSA) em homens mais velhos, com posterior refinamento dos dados por meio de ressonância magnética da próstata.
A base da imagem médica é composta pela tomografia computadorizada (TC) e pela ressonância magnética (RM); no entanto, para certas localizações, a ultrassonografia é preferível (tireoide, ovários). Para padronizar a descrição dos resultados, são utilizadas escalas de gradação especiais, por exemplo:
- TI-RADS — para a glândula tireoide;
- BI-RADS — para a mama;
- PI-RADS — para a próstata.
Essas escalas são graduadas de 1 (lesão provavelmente benigna) a 5 (alta probabilidade de malignidade), mas o diagnóstico definitivo é estabelecido apenas com base no laudo histológico obtido por biópsia. Os métodos instrumentais, incluindo o PET-CT, fornecem bases para suspeita, mas não substituem a verificação morfológica necessária para a prescrição do tratamento medicamentoso antitumoral.
Princípios de tratamento
A remoção cirúrgica do tumor continua sendo o padrão-ouro no tratamento da maioria das neoplasias sólidas, desde que sejam operáveis e o estado somático do paciente seja satisfatório. O tratamento medicamentoso (quimioterapia, terapia-alvo) é utilizado em vários regimes:
- a terapia neoadjuvante — é realizada antes da cirurgia para reduzir o tamanho do tumor;
- a terapia adjuvante — é prescrita após a cirurgia para eliminar possíveis células tumorais residuais;
- o tratamento medicamentoso isolado — é utilizado em casos de doença avançada com metástases múltiplas, quando a remoção cirúrgica de todos os focos é impossível.
No caso de metástases à distância solitárias combinadas com um tumor primário ressecável, é possível o tratamento cirúrgico combinado de várias localizações simultaneamente; no entanto, em caso de acometimento metastático múltiplo, a prioridade é dada à terapia medicamentosa sistêmica.
Pontos-chave
- A oncologia lida predominantemente com tumores sólidos; as doenças do sangue e da linfa pertencem à hematologia.
- Dentro da oncologia, existem subespecialidades — oncourologia, oncoginecologia, oncoftalmolgia, neurocirurgia para tumores do SNC.
- O termo "câncer" aplica-se apenas a tumores malignos epiteliais; as expressões "câncer no sangue" e "câncer no cérebro" estão incorretas.
- Os principais mecanismos comprovados de carcinogênese são a teoria mutacional (BRCA1/2 e outros) e a teoria viral (EBV, HPV, vírus de células de Merkel, hepatites B e C).
- Os pré-cânceres dividem-se em facultativos (frequentes, requerem monitoramento) e obrigatórios (raros, hereditários, com alto risco de malignização).
- O check-up preventivo e os métodos de rastreamento (por exemplo, PSA) ajudam a detectar doenças oncológicas assintomáticas nos estágios iniciais.
- O diagnóstico é estabelecido apenas com base no laudo histológico, apesar da informatividade da TC, RM e PET-CT.
- A remoção cirúrgica do tumor é o principal método de tratamento; a terapia medicamentosa é utilizada como terapia neoadjuvante, adjuvante ou como método principal em casos de doença avançada.