Os hemisférios na estrutura do diagnóstico tópico
Após analisar as síndromes do tronco cerebral, é lógico passar para as lesões dos grandes hemisférios cerebrais. Em termos de frequência de ocorrência, as lesões distribuem-se da seguinte forma: em primeiro lugar estão os focos no tronco cerebral, seguidos pelos hemisféricos e, em seguida, pelos espinhais. Antes de localizar o foco no hemisfério, é necessário excluir sinais de lesão do tronco: síndromes alternas (de Jackson, de Millard-Gubler, de Foville, de Weber, de Benedikt, de Claude), síndrome bulbar, lesão de nervos cranianos e distúrbios oculomotores.
Se não houver sinais de tronco cerebral, mas houver hemiparesia do tipo braquiofacial (via condutora cerebral), paresia central da musculatura mímica e da língua, e alterações das funções psíquicas superiores, o foco está localizado no hemisfério.
Lateralização do foco
O primeiro passo na lesão hemisférica é determinar o lado. Os distúrbios motores e sensitivos manifestam-se no lado oposto ao foco: a hemihipestesia à esquerda indica o hemisfério direito. A presença de afasia (motora, sensorial, amnéstica) em um destro indica lesão no hemisfério esquerdo, dominante. O hemisfério direito é mais frequentemente responsável por distúrbios visuoespaciais e anosognosia.
Lesão do córtex
O foco cortical manifesta-se principalmente pelo comprometimento das funções psíquicas superiores: afasia, apraxia, agnosia. Os distúrbios motores têm o caráter de monoparesia (a mão é mais afetada, o que reflete a somatotopia do giro pré-central).
- O tônus muscular em uma lesão cortical isolada não está aumentado, uma vez que o sistema piramidal é o principal afetado, enquanto o tônus é regulado pelo extrapiramidal.
- O distúrbio da sensibilidade tem o tipo em placas (mosaico): os déficits não correspondem às zonas dos nervos periféricos ou das raízes.
- A irritação do córtex causa crises epilépticas jacksonianas — paroxismos motores focais, típicos de tumores e traumatismo cranioencefálico.
Substância branca subcortical (corona radiata)
A lesão da coroa radiada é mais frequente do que a cortical. A regra mnemônica é «2 hemisférios»: hemiparesia e hemihipestesia no lado oposto. A característica é a expressão desigual dos distúrbios: por exemplo, força grau 1 no braço e grau 4 na perna, ou vice-versa, dependendo de quais fibras da corona radiata foram afetadas.
Na lesão bilateral da coroa radiada, desenvolve-se a síndrome pseudobulbar. Ao contrário da síndrome bulbar verdadeira, na qual os reflexos de automatismo oral estão diminuídos, na pseudobulbar eles estão exaltados. São características:
- reflexos de automatismo oral: palmo-mentoniano (de Marinesco-Radovici), do focinho, de sucção, de preensão;
- riso e choro forçados como manifestação extrema da desinibição dos automatismos subcorticais;
- disartria e disfagia com preservação dos reflexos do palato mole.
A síndrome pseudobulbar ocorre frequentemente na esclerose múltipla, infartos lacunares repetidos e encefalopatia discirculatória.
Cápsula interna
A lesão da cápsula interna (capsula interna) produz a clássica síndrome «dos três hemisférios» no lado oposto ao foco:
- Hemiplegia (ou hemiparesia acentuada) — devido a danos no trato piramidal no braço posterior;
- Hemihipestesia — lesão das fibras tálamo-corticais;
- Hemianopsia — homônima, decorrente do envolvimento da radiação óptica.
Diferença em relação à corona radiata: na cápsula interna, os distúrbios motores e sensitivos são expressos de forma uniforme no braço e na perna, o tônus está aumentado do tipo espástico e detectam-se sinais plantares patológicos. À síndrome capsular pode associar-se paresia central da musculatura mímica e da língua do mesmo lado da hemiparesia.
Esquema comparativo dos níveis
- Córtex: monoparesia, distúrbios das FPS, hipestesia em mosaico, crises epilépticas, sem aumento do tônus.
- Corona radiata: 2 hemisférios (paresia + hipestesia) com distribuição desigual; no processo bilateral — síndrome pseudobulbar.
- Cápsula interna: 3 hemisférios (plegia + hipestesia + hemianopsia), de forma uniforme no padrão hemisférico, tônus espástico.
- Tálamo: hemihipestesia de todos os tipos, dores talâmicas, hemiataxia — discutido separadamente na análise das estruturas subcorticais.
Pontos-chave
- O nível hemisférico é estabelecido apenas após a exclusão das síndromes do tronco cerebral.
- O lado do foco é determinado pela sintomatologia contralateral; a afasia indica o hemisfério dominante.
- Córtex: monoparesia, hipestesia em mosaico, distúrbios das FPS, crises epilépticas focais.
- Corona radiata: regra dos «2 hemisférios» com gravidade desigual no braço e na perna.
- Lesão bilateral da coroa radiada — síndrome pseudobulbar com reflexos de automatismo oral exaltados.
- Cápsula interna: regra dos «3 hemisférios» — hemiplegia, hemihipestesia, hemianopsia.
- A síndrome pseudobulbar difere da bulbar pela exaltação dos reflexos e pelo riso e choro forçados.