Algoritmo de diagnóstico tópico: do SNC ao tronco encefálico
No exame neurológico, o primeiro passo é distinguir a lesão do sistema nervoso central e do sistema nervoso periférico. O nível central é indicado por paresia central (aumento do tônus muscular, exacerbação dos reflexos tendinosos, expansão das zonas reflexogênicas, sinais patológicos — sinal de Babinski), alterações da consciência e distúrbios sensitivos do tipo cordonal. A lesão periférica caracteriza-se por redução do tônus e dos reflexos, atrofia muscular rápida, fasciculações, distribuição segmentar ou neurítica («em luvas», «em meias») dos distúrbios sensitivos.
Após estabelecer o nível central, é necessário responder à pergunta: cérebro ou medula espinhal. As lesões cerebrais são significativamente mais comuns. Dentro do encéfalo, diferencia-se ainda o tronco (bulbo, ponte, mesencéfalo) e os hemisférios.
Particularidades das lesões do tronco encefálico
O tronco encefálico contém núcleos de nervos cranianos e vias de condução que o atravessam. Funcionalmente, um núcleo corresponde ao corno anterior ou posterior da medula espinhal: sua lesão produz sintomas do tipo periférico no lado da lesão. As vias condutoras, por sua vez, são responsáveis pela metade oposta do corpo, de modo que os distúrbios piramidais e sensitivos manifestam-se de forma contralateral.
Dois fenômenos são patognomônicos do tronco:
- Síndrome bulbar — vertigem, náusea, vômito, disfagia, disfonia, disartria, lesão de nervos cranianos (mais frequentemente distúrbios oculomotores), redução dos reflexos faríngeo e palatino. É exatamente a supressão desses reflexos que diferencia a síndrome bulbar verdadeira da pseudobulbar.
- Síndromes alternantes — combinação de lesão periférica de um nervo craniano no lado da lesão e distúrbios de vias condutoras (hemiparesia ou hemiparestesia) no lado oposto.
Síndromes do bulbo: Jackson e Dejerine
A síndrome de Jackson ocorre devido a uma lesão do núcleo do nervo hipoglosso (XII). No lado da lesão — paresia periférica de metade da língua com atrofia e fasciculações, disartria; ao protrudir, a língua desvia para o lado da lesão. No lado oposto, desenvolve-se hemiparesia central do braço e da perna.
Síndrome de Dejerine é estruturada com base no mesmo esquema, mas, em vez da hemiparesia piramidal no lado oposto, observa-se hemiparestesia — redução da sensibilidade em metade do corpo. A lesão do núcleo do nervo XII permanece a mesma.
Síndromes da ponte: Millard-Gubler e Foville
Síndrome de Millard-Gubler desenvolve-se na lesão do núcleo do nervo facial (VII) na região da ponte. Como o núcleo está lesionado, ocorre paresia periférica da musculatura mímica no lado da lesão: toda a metade da face é afetada, incluindo a testa, observam-se ptose, fechamento incompleto da pálpebra, lagoftalmo, queda do canto da boca. Contralateralmente — hemiparesia central dos membros.
Síndrome de Foville difere pelo envolvimento adicional do núcleo do nervo abducente (VI). À paresia periférica dos músculos mímicos no lado da lesão associa-se estrabismo convergente: o olho afetado não é abduzido para fora. Do lado oposto, persiste a hemiparesia.
Síndromes do mesencéfalo: Weber e Benedikt
Síndrome de Weber é causada pela lesão do núcleo ou da raiz do nervo oculomotor (III). No lado da lesão — ptose, midríase, estrabismo divergente, diplopia, alteração dos movimentos oculares para cima, para baixo e para dentro. Do lado oposto — hemiparesia central.
Síndrome de Benedikt repete o quadro de Weber, mas é complementada por ataxia cerebelar e tremor intencional no lado oposto à lesão (devido ao envolvimento do núcleo vermelho e suas conexões com o cerebelo). O paciente tende a tombar ao caminhar. A lesão do nervo III permanece ipsilateral.
Pontos-chave
- A lesão do núcleo de um nervo craniano produz sintomas periféricos no lado da lesão, e a das vias condutoras, sintomas contralaterais.
- A síndrome bulbar inclui disfagia, disfonia, disartria e redução dos reflexos faríngeo-palatinos — a principal diferença em relação à pseudobulbar.
- Síndrome alternante — «cruzamento»: o nervo craniano é afetado de um lado, e os distúrbios das vias condutoras, do outro.
- Bulbo: síndrome de Jackson (XII + hemiparesia), síndrome de Dejerine (XII + hemiparestesia).
- Ponte: síndrome de Millard-Gubler (VII + hemiparesia), síndrome de Foville (VII + VI + hemiparesia).
- Mesencéfalo: síndrome de Weber (III + hemiparesia), síndrome de Benedikt (III + ataxia cerebelar).
- Na síndrome de Jackson, a língua desvia-se para o lado do núcleo do nervo XII lesionado.
- A localização precisa da lesão no tronco é estruturada com base nos pares «nervo craniano ipsilateral + distúrbios de vias condutoras contralaterais».