O primeiro passo do algoritmo de diagnóstico tópico
A resolução de um caso neurológico começa com a diferenciação do nível da lesão: sistema nervoso central (SNC) ou sistema nervoso periférico (SNP). Este passo define a direção da investigação subsequente do foco e determina até 80–90% da precisão da resposta no exame.
Os pontos de referência para a diferenciação são dois critérios clínicos:
- a natureza da paresia (central ou periférica);
- o tipo de distúrbio sensitivo.
Paresia central e periférica
A lesão do SNC ocorre através do trato piramidal e, portanto, é acompanhada por sinais de desinibição dos arcos reflexos espinhais. A lesão do SNP priva o músculo da influência trófica e tônica do nervo, o que leva à rápida atrofia por denervação.
Sinais de paresia central:
- aumento do tônus muscular do tipo espástico;
- exaltação dos reflexos profundos (tendíneos e periosteais);
- expansão das zonas reflexogênicas;
- presença de sinais patológicos — de Babinski, Rossolimo, Tromner;
- ausência de atrofia rápida e fasciculações.
Sinais de paresia periférica:
- redução do tônus muscular (hipotonia ou atonia) — devido ao comprometimento das influências extrapiramidais e segmentares;
- redução ou ausência de reflexos;
- atrofia muscular de rápida progressão;
- fasciculações — indicam lesão dos cornos anteriores da medula espinal ou do moto-neurônio.
Distúrbios sensitivos na lesão do SNP
No nível do sistema nervoso periférico, distinguem-se vários padrões típicos de distribuição dos distúrbios sensitivos.
- Mononeuropatia — lesão de um único nervo. Nos casos clínicos, os nervos radial, ulnar, mediano e fibular são os mais frequentemente envolvidos. É acompanhada de fenômenos motores: «mão caída» (radial), «mão em garra» (ulnar), «mão de símio» com a incapacidade de oponência do polegar (mediano), marcha escarvante (fibular).
- Polineuropatia — lesão distal simétrica de múltiplos nervos. Um sinal de referência no caso é o distúrbio sensitivo em «meias e luvas». O exemplo clássico é a polineuropatia diabética.
- Tipo radicular — os distúrbios se estendem em uma faixa longitudinal (em «listra»), acompanhados de dores fulgurantes e paresia periférica dos músculos indicadores da raiz correspondente.
Distúrbios sensitivos na lesão do SNC
Dentro do SNC, distinguem-se três tipos principais de distribuição dos distúrbios sensitivos.
- Tipo segmentar dissociado — perda isolada da sensibilidade superficial (dolorosa e térmica) com preservação da profunda. Distribuição em forma de «jaqueta» ou «meia-jaqueta». É característico da siringomielia e de lesões dos cornos posteriores da medula espinal.
- Tipo espino-medular (de vias longas) — perda de sensibilidade abaixo de um determinado nível (por exemplo, «a partir do nível da cicatriz umbilical», «a partir do nível da prega inguinal»). Indica lesão das vias de condução da medula espinal.
- Tipo cerebral (de vias longas) — lesão das vias sensitivas acima da medula espinal.
Variantes do tipo cerebral (de vias longas)
Dentro da variante cerebral, distinguem-se duas formas clinicamente importantes.
- Síndromes alternas — distúrbios sensitivos ou motores na face de um lado combinam-se com distúrbios de vias longas no hemicorpo oposto. Indicam lesão do tronco encefálico, onde a decussação das vias e os núcleos dos nervos cranianos estão localizados em diferentes níveis.
- Tipo braquiofacial — a lesão abrange a face e o membro superior (ou a face, o membro superior e o membro inferior) de um lado. Indica lesão do hemisfério cerebral, mais frequentemente na área da cápsula interna ou do córtex.
Lógica da análise clínica de um caso
Ao analisar um caso neurológico, é aconselhável proceder de forma sequencial:
- Avaliar a natureza da paresia — determinar se é central ou periférica, com base no tônus, reflexos, sinais patológicos, presença de atrofia e fasciculações.
- Analisar a distribuição dos distúrbios sensitivos e compará-la com os padrões típicos (mono-, poli-, radicular, segmentar dissociado, espino-medular, cerebral).
- Concluir sobre o nível da lesão: nervo periférico, raiz, medula espinal, tronco encefálico ou hemisfério.
Essa sequência permite estreitar o diagnóstico tópico até uma estrutura anatômica específica, mesmo antes de analisar as síndromes adicionais.
Pontos-chave
- O primeiro passo do diagnóstico tópico é distinguir a lesão do SNC da do SNP.
- Paresia central: hipertonia, hiperreflexia, expansão das zonas reflexogênicas, sinais patológicos (Babinski, Rossolimo, Tromner).
- Paresia periférica: hipotonia, hiporreflexia, atrofia rápida, fasciculações (sinal de lesão dos cornos anteriores).
- «Meias e luvas» — marcador de polineuropatia; faixa longitudinal com dor fulgurante — de síndrome radicular.
- O tipo segmentar dissociado («jaqueta», «meia-jaqueta») é característico da siringomielia.
- Os distúrbios espino-medulares têm um nível horizontal claro de perda de sensibilidade.
- As síndromes alternas indicam lesão do tronco encefálico; o tipo braquiofacial indica lesão do hemisfério cerebral.
- O diagnóstico tópico é construído sequencialmente: tipo de paresia → tipo de distúrbio sensitivo → nível da lesão.