Distúrbios do equilíbrio ácido-base: acidose, alcalose e parâmetros de Astrup

Regulação do equilíbrio ácido-base

O equilíbrio ácido-base (EAB) é determinado pela proporção entre as concentrações de íons H⁺ e OH^-. O aumento da concentração de prótons desloca o meio para o lado ácido, enquanto o aumento de íons hidroxila o desloca para o alcalino. O pH normal do arterial é de 7,35–7,45, e sua manutenção é garantida por dois níveis de regulação: químico (sistemas tampão) e fisiológico (pulmões e rins).

Sistemas tampão do organismo

Um tampão é uma mistura de substâncias que impede a alteração do pH quando se adiciona um ácido ou uma base. Os principais sistemas tampão são:

• Tampão bicarbonato — ácido carbônico fraco H₂CO₃ e seu sal NaHCO₃; o principal tampão extracelular.
• Tampão fosfato — mistura de NaH₂PO₄ e Na₂HPO₄; atua predominantemente no interior das células e na urina.
• Tampão proteico — propriedades anfotéricas das proteínas devido aos grupos amino (–NH₂, alcalinos) e carboxila (–COOH, ácidos).
• Tampão hemoglobina — atua nas hemácias, sendo o tampão mais importante do sangue total.

Mecanismos fisiológicos de compensação

O sistema respiratório regula o pH por meio da eliminação de CO₂: a hiperventilação reduz a paCO₂ e desloca o pH para o lado alcalino, enquanto a hipoventilação faz o oposto.

Os rins implementam três mecanismos:

• alteração da reabsorção de bicarbonato HCO₃^- nos túbulos;
• acidogênese — secreção de prótons para o lúmen tubular;
• amoniogênese — secreção de íons amônio NH₄⁺, o que permite a excreção de ácidos sem acidificação excessiva da urina.

Parâmetros do EAB segundo Astrup

• pH — normalidade: 7,35–7,45.
• paCO₂ — pressão parcial de dióxido de carbono, cerca de 40 mmHg; reflete o componente respiratório.
• SB (Standard Bicarbonate / Bicarbonato Padrão) — bicarbonato padrão do plasma, medido em condições padrão de saturação de oxigênio.
• BB (Buffer Base / Base Tampão) — soma de todas as bases tampão do sangue.
• BE (Base Excess / Excesso de Bases) — desvio das bases tampão; diferença entre o BB atual e o esperado.
• Acidez titulável da urina (AT) — determinada por titulação da urina de 24 horas com NaOH até pH 7,4; caracteriza a capacidade dos rins de excretar prótons livres.
• Concentração de NH₄⁺ na urina — reflete a intensidade da amoniogênese.

Acidoses: gasosa e não gasosa

A acidose ocorre quando há excesso de íons hidrogênio. Quanto à compensação, distinguem-se as variantes compensada (pH 7,35–7,4) e descompensada (pH abaixo de 7,35).

A acidose gasosa (respiratória) desenvolve-se com o aumento primário da paCO₂ — hipercapnia devido a hipoventilação, bronco-obstrução ou depressão do centro respiratório. Como compensação, os rins aumentam a reabsorção de bicarbonato, elevando o SB.

As acidoses não gasosas dividem-se em:

• Metabólica — acúmulo de ácidos orgânicos (lactato, corpos cetônicos) na hipóxia, diabetes mellitus, jejun; caracteriza-se pelo aumento do ânion-gap (anion gap).
• Excretora renal — acidose tubular renal: diminuição da secreção de H⁺ e da reabsorção de HCO₃^-, queda da AT e do NH₄⁺; desencadeada por hemólise, certos antibióticos e antivirais.
• Excretora intestinal — perda de bicarbonato com o conteúdo intestinal na diarreia e fístulas intestinais.
• Exógena — entrada de ácidos a partir do meio externo (envenenamentos, infusão de soluções ácidas).

Nas acidoses não gasosas, o SB diminui e, compensatoryamente através da hiperventilação, a paCO₂ cai.

Alcaloses: gasosa e não gasosa

A alcalose gasosa forma-se na hiperventilação e na diminuição da paCO₂ (hipóxia de altitude, histeria, ventilação mecânica). Como compensação, os rins reduzem a reabsorção de HCO₃^-, e o SB diminui.

A alcalose não gasosa (metabólica) ocorre com o aumento primário de HCO₃^-: ingestão excessiva de álcalis, perda de conteúdo gástrico ácido por vômitos, hiperaldosteronismo. O SB aumenta, e a hipoventilação compensatória eleva a paCO₃ [Nota: mantido o placeholder do original, paCO3/paCO2].

Algoritmo de avaliação de distúrbios simples do EAB

1. Avaliar o pH: abaixo de 7,35 — acidose, acima de 7,45 — alcalose.
2. Determinar o tipo de distúrbio pela paCO₂:
   • na acidose, o aumento da paCO₂ indica acidose gasosa, e a diminuição indica não gasosa;
   • na alcalose, a diminuição da paCO₂ é característica da gasosa, e o aumento — da não gasosa.
3. Avaliar SB e BE: o desvio destes confirma o acionamento de mecanismos compensatórios e ajuda a diferenciar um processo agudo de um crônico.
4. Na acidose não gasosa, esclarecer o subtipo por meio da AT, do NH₄⁺ urinário, do ânion-gap e do contexto clínico.

Pontos-chave

• O pH normal do sangue é de 7,35–7,45; a regulação é realizada por tampões, pulmões e rins.
• Os principais tampões são: bicarbonato, fosfato, proteico e hemoglobina.
• Os rins regulam o pH através da reabsorção de HCO₃^-, acidogênese e amoniogênese.
• Os principais parâmetros do EAB segundo Astrup são: pH, paCO₂, SB, BB, BE, AT e NH₄⁺ urinário.
• A acidose gasosa está associada à hipercapnia, e a alcalose gasosa, à hipocapnia.
• As acidoses não gasosas dividem-se em metabólica, excretora renal, intestinal e exógena.
• A alcalose metabólica é acompanhada por aumento do SB e hipoventilação compensatória.
• Algoritmo diagnóstico: pH → paCO₂ → SB/BE → dados clínicos.