Conteúdo · 12 seções
- 1. Limites do mediastino
- 2. Divisão clássica
- 3. Classificação moderna da ITMIG
- 4. Conteúdo do mediastino médio
- 5. Conteúdo do mediastino posterior
- 6. Processos expansivos por compartimentos ("regra dos 4 T's" etc.)
- 7. Síndromes clínicas
- 8. Pneumomediastino
- 9. Métodos de imagem
- 10. Linfonodos mediastinais
- 11. Acessos cirúrgicos
- 12. FAQ
Em resumo. O mediastino é o espaço da cavidade torácica situado entre os sacos pleurais, limitado anteriormente pelo esterno, posteriormente pela coluna vertebral, superiormente pela abertura torácica superior e inferiormente pelo diafragma. É dividido em superior (acima da linha de Th4-ângulo esternal) e inferior (anterior, médio e posterior). O anterior contém o timo; o médio, o coração e o pericárdio; o posterior, a aorta torácica descendente, o esôfago, o ducto torácico, as veias ágoz e hemiágoz, e os troncos simpáticos. Clinicamente: processos expansivos são categorizados por compartimento ("4 T's" do anterior: teratoma, timoma, tireoide/bócio, linfoma/terrible lymphoma), mediastinite (Boerhaave, odontogênica), síndrome da veia cava superior.
1. Limites do mediastino
- Anteriormente — esterno e cartilagens costal.
- Posteriormente — corpos das vértebras torácicas (Th1–Th12).
- Lateralmente — pleura mediastinal.
- Superiormente — plano da abertura torácica superior (incisura jugular + Th1).
- Inferiormente — diafragma.
2. Divisão clássica
Mediastino superior
- Da abertura torácica superior até o plano de Th4-ângulo esternal (de L. Lewis).
- Contém: timo (em crianças, vestígio fibroso em adultos), arco aórtico com seus ramos, veias braquiocefálicas, veia cava superior (proximalmente), traqueia, esôfago (proximalmente), ducto torácico, nervos frênicos e vagos, nervo laríngeo recorrente (à direita contornando a artéria subclávia, à esquerda contornando o arco aórtico).
Mediastino inferior
- Anterior — entre o esterno e o pericárdio; contém: vestígios do timo, linfonodos, tecido adiposo, ramos das artérias torácicas internas.
- Médio — contém o coração com o pericárdio, a aorta ascendente, artérias e veias pulmonares, brônquios principais, bifurcação da traqueia, nervos frênicos.
- Posterior — entre o pericárdio e a coluna vertebral; contém: aorta torácica descendente, esôfago, ducto torácico, veias ágoz e hemiágoz, troncos simpáticos, nervos vagos (ramos distais), linfonodos.
3. Classificação moderna da ITMIG
- Adotada pelo International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) — 3 compartimentos:
- >— Preventive compartment (antigos compartimento anterior + maior parte do superior).
- >— Visceral compartment (médio).
- >— Paravertebral compartment (posterior).
- Limites definidos por TC, sem referência à linha de Lewis.
4. Conteúdo do mediastino médio
- Coração com o pericárdio.
- Aorta ascendente.
- Tronco pulmonar e artérias pulmonares principais.
- Veias pulmonares (4 — duas direitas, duas esquerdas).
- Veias cavas superior e inferior na sua porção intrapericárdica.
- Bifurcação da traqueia, brônquios principais.
- Nervos frênicos + vasos pericardiofrênicos.
- Linfonodos dos grupos 2–10 (parasofágicos, paratraqueais, bifurcacionais).
5. Conteúdo do mediastino posterior
- Aorta torácica descendente (Th4–Th12).
- Esôfago — cruza a aorta da direita para a esquerda.
- Ducto torácico — drena no ângulo venoso esquerdo.
- Veia ágoz (v. azygos) à direita, veia hemiágoz (v. hemiazygos) à esquerda.
- Troncos simpáticos e nervo esplâncnico maior.
- Nervos vagos (ramos posteriores) e ramos esofágicos.
- Artérias intercostais posteriores.
- Vasos e linfonodos linfáticos.
6. Processos expansivos por compartimentos ("regra dos 4 T's" etc.)
| Compartimento | Neoplasias típicas |
|---|---|
| Anterior (superior) | Timoma, teratoma/tumores de células germinativas, bócio tóxico (retrosternal), linfoma terrível (Hodgkin, não Hodgkin) |
| Médio | Linfomas, linfadenopatia (sarcoidose, tuberculose, metástases), cisto broncogênico, cisto pericárdico |
| Posterior | Tumores neurogênicos (schwannoma, neurofibroma, ganglioneuroma, feocromocitoma), cistos de duplicação esofágica, hérnias (de Bochdalek) |
7. Síndromes clínicas
Síndrome da veia cava superior
- Obstrução da VCS por processo expansivo do mediastino anterior (geralmente carcinoma pulmonar de pequenas células, linfoma, trombose pós-cateter).
- Clínica: edema de face, pescoço e membros superiores, turgência jugular, ↑ da pressão venosa, cefaleia.
- Diagnóstico — angio-TC.
- Tratamento — stent, quimiorradioterapia, anticoagulantes em caso de trombo.
Mediastinite
- Aguda: pós-cirurgia cardíaca, perfuração esofágica (Boerhaave), odontogênica (descendente dos espaços profundos do pescoço).
- Clínica: febre, dor torácica, sintomas de sepse, enfisema subcutâneo.
- Diagnóstico — TC, esofagografia com contraste hidrossolúvel.
- Tratamento — antibioticoterapia de largo espectro, drenagem, rafia esofágica, esternotomia nos casos pós-operatórios.
- Crônica — tuberculose, histoplasmose, sarcoidose.
Síndrome de Horner
- Comprometimento da cadeia simpática (tumor de sulco superior/Pancoast).
- Ptose, miose, anidrose, enoftalmo.
Rouquidão
- Comprometimento do nervo laríngeo recorrente esquerdo (contorna o arco aórtico) — tumores do mediastino anterior, aneurisma de aorta, estenose mitral (síndrome de Ortner).
Síndrome de Eisenmenger, tamponamento cardíaco
- Processos do mediastino médio.
8. Pneumomediastino
- Causas: ruptura alveolar (tosse, asma, barotrauma por ventilação mecânica), perfuração esofágica, trauma.
- Clínica: dor retroesternal, crepitação cervical, sinal de Hamman (som de "crunch" auscultatório sincrônico com os batimentos cardíacos).
- Diagnóstico — radiografia, TC.
- Tratamento — eliminação da causa; geralmente resolução espontânea; nos casos hipertensivos, descompressão.
9. Métodos de imagem
- Radiografia — PA e perfil; largura do mediastino, silhuetas.
- TC de tórax com contraste — método de escolha.
- Ressonância magnética (RM) — tumores neurogênicos, estruturas vasculares.
- PET/TC — linfomas, estadiamento.
- Ultrassonografia endoscópica (EUS/EBUS) + biópsia — linfonodos, massas.
- Mediastinoscopia — biópsia de linfonodos paratraqueais no estadiamento do câncer de pulmão.
- Videotoracoscopia (VATS) — diagnóstico e tratamento de massas.
10. Linfonodos mediastinais
- Classificação da IASLC — 14 estações (1–14).
- Utilização para estadiamento do câncer de pulmão (N1–N3).
- Principais: paratraqueais (2, 4), janela aortopulmonar (5), subaórticos (6), subcarinais (7), paraesofágicos (8), ligamentos pulmonares (9).
11. Acessos cirúrgicos
- Esternotomia mediana — coração, mediastino anterior.
- Toracotomia lateral — médio e posterior.
- VATS (videotoracoscopia) — procedimentos minimamente invasivos.
- Acesso cervical — porção superior do mediastino.
- Cirurgia robótica (DaVinci) — alternativa moderna.
12. FAQ
Por que o nervo laríngeo recorrente contorna estruturas diferentes à direita e à esquerda?
Embriologicamente, o nervo contornava o 6º arco branquial. À esquerda — persiste como o ducto arterioso (ligamentum arteriosum) → o nervo circunda o arco aórtico. À direita — o 6º arco desapareceu, o nervo "subiu" e contorna a artéria subclávia direita.
O que é o sinal de Hamman?
Som de crepitação/rangido sincrônico com o coração no pneumomediastino — um sinal clássico, especialmente na posição de decúbito lateral esquerdo.
Quando o mediastino anterior está alargado em jovens?
Frequentemente — persistência do timo (normal até os 20 anos), linfoma de Hodgkin, teratoma. Em adultos > 40 — timoma.
Como determinar a origem do pneumomediastino?
TC com contraste hidrossolúvel via oral e esofagoscopia — ruptura esofágica; TC + broncoscopia — em caso de lesão brônquica; pneumomediastino espontâneo — geralmente idiopático.
Em que o tumor neurogênico do mediastino posterior difere dos demais?
Localização típica — paravertebral, no sulco costovertebral. RM — aspecto em "ampulheta" ao se estender através do forame intervertebral. Frequentemente dopamina/ácido homovanílico (HVA)/ácido vanilmandélico (VMA) — em feocromocitomas e paragangliomas produtores de catecolaminas.
Veja também: Aorta · Timomas · Síndrome de Boerhaave · Câncer de pulmão · Catálogo de anatomia