Objectifs et technique de réalisation
Les principaux objectifs de la percussion topographique consistent à déterminer la position des sommets pulmonaires, de leurs limites inférieures, ainsi qu'à établir les dimensions exactes et la localisation d'éventuels foyers pathologiques dans la cavité thoracique.
Règles clés de la technique d'exécution :
- L'utilisation d'une percussion douce est impérative.
- Le doigt-pleximètre doit être placé strictement parallèle à la limite que vous déterminez (la ligne percutée).
- La direction du mouvement lors de l'examen s'effectue de manière séquentielle le long des côtes et des espaces intercostaux.
Pour une exécution correcte de la méthode, il est important de connaître les repères anatomiques. À l'avant, le compte des côtes commence toujours par la deuxième, car la première n'est pas accessible à la palpation (dissimulée par la clavicule). Le principal repère antérieur est l'angle de Louis — la zone de jonction entre le manubrium et le corps du sternum, où s'attache la IIe côte. À l'arrière, on se repère par rapport au processus épineux de la VIIe vertèbre cervicale (C7, le point le plus saillant lors de la flexion de la tête) et à l'angle inférieur de la scapula, qui correspond au niveau de la VIIe côte.
Détermination des limites inférieures des poumons
Les bases des deux poumons se situent normalement à peu près au même niveau. Il existe toutefois une exception anatomique importante : à gauche, sur les lignes antérieures, les limites ne sont pas déterminées. Cela est dû à la présence du cœur ainsi qu'au son tympanique de l'espace de Traube (estomac et rate), qui masque et altère le son pulmonaire clair. C'est pourquoi, à gauche, l'examen commence directement à partir de la ligne axillaire antérieure.
Repères topographiques normaux des limites inférieures :
| Ligne topographique | Localisation de la limite inférieure |
|---|---|
| Parasternale droite | Bord supérieur de la VIe côte |
| Médioclaviculaire droite | VIe espace intercostal |
| Axillaires antérieures (des deux côtés) | VIIe côte |
| Axillaires moyennes (des deux côtés) | VIIIe côte |
| Axillaires postéro-inférieures (des deux côtés) | IXe côte |
| Lignes scapulaires (des deux côtés) | Xe côte |
| Ligne médiane postérieure | Processus épineux de Th11 |
Mobilité de la base pulmonaire
L'évaluation de l'excursion (mobilité) de la base pulmonaire reflète les réserves fonctionnelles des poumons. La mesure est traditionnellement effectuée le long de la ligne axillaire moyenne.
Méthode :
- On repère la limite inférieure lors d'une respiration calme.
- On réalise la percussion lors d'une inspiration maximale, en notant le déplacement de la limite vers le bas.
- On réalise la percussion lors d'une expiration maximale, en enregistrant le déplacement de la limite vers le haut.
Normalement, le déplacement à l'inspiration et à l'expiration est d'environ 4 cm de chaque côté, ce qui donne une excursion totale d'environ 8 cm. Si le patient est incapable de retenir sa respiration pour une raison quelconque, la percussion est effectuée lors d'une série de respirations profondes ordinaires, ce qui permet au médecin d'obtenir une vue d'ensemble de l'amplitude des mouvements de la base pulmonaire.
Déplacement pathologique des limites
La modification de la position des limites pulmonaires peut se faire de manière crâniale (vers le haut) ou caudale (vers le bas).
Le déplacement de la limite vers le haut est le plus souvent dû à :
- Une pathologie pleurale : épanchement liquidien (hydrothorax) ou de gaz (pneumothorax).
- Une ascension du diaphragme d'origine abdominale (météorisme marqué, ascite, obésité, grossesse).
Ce type de déplacement entraîne une diminution du volume du tissu pulmonaire fonctionnel et une réduction de la capacité vitale (CV), ce qui risque de provoquer une insuffisance respiratoire et des troubles hémodynamiques dans la petite circulation.
Le déplacement de la limite vers le bas peut être :
- Chronique : caractéristique de l'emphysème pulmonaire (associé à une hyperclarté du tissu). Ce déplacement est permanent et a tendance à s'aggraver. L'association d'un abaissement de la limite et d'une diminution de l'excursion est un marqueur diagnostique majeur de l'emphysème.
- Aigu : observé lors d'une crise d'asthme bronchique en raison de la difficulté expiratoire, de l'augmentation du volume résiduel et de l'hyperinflation pulmonaire aiguë.
Anatomie topographique et projection thoracique
La connaissance de la projection des poumons (pulmones) et de leurs structures sur la paroi thoracique est essentielle pour visualiser les pathologies.
Les sommets pulmonaires (apex pulmonis) dépassent de 2 à 4 cm au-dessus de la clavicule à l'avant. Le poumon droit comporte trois lobes (supérieur, moyen et inférieur), tandis que le gauche n'en compte que deux (supérieur et inférieur).
Scissures interlobaires (fissurae interlobares) :
- Scissure oblique (fissura obliqua) : présente des deux côtés. Elle commence en arrière au niveau du processus épineux de Th3, descend obliquement sur la surface latérale et se termine à l'avant au niveau de la VIe côte sur la ligne médioclaviculaire. Cette scissure sépare le lobe inférieur (dont la plus grande masse est projetée en arrière) des régions supérieures.
- Scissure horizontale (fissura horizontalis) : présente uniquement dans le poumon droit, séparant le lobe supérieur du lobe moyen. À l'avant, son trajet correspond au niveau de la IVe côte et, au niveau de la ligne axillaire moyenne, elle fusionne avec la scissure oblique au niveau de la Ve côte.
On distingue également le recessus costodiaphragmatique (recessus costodiaphragmaticus) — le point le plus déclive de la cavite pleurale, où le bord pulmonaire ne descend que lors d'une inspiration profonde. À gauche, en avant, se trouve la zone de l'incisure cardiaque, où le péricarde adhère directement à la paroi thoracique sans être recouvert par la plèvre.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Comment détermine-t-on les limites supérieures des poumons (hauteur des sommets et champs de Krönig) ?
Les sources ne décrivent que la méthodologie générale de la percussion topographique et les repères normaux ; la technique détaillée de détermination de la hauteur des sommets et des champs de Krönig n'y figure pas.
- Lors de la percussion topographique des limites pulmonaires, y compris des sommets, on utilise la percussion douce ; le doigt-pleximètre est placé strictement parallèle à la limite déterminée.
- Le sommet pulmonaire dépasse de 2 à 4 cm au-dessus de la clavicule à l'avant ; dans l'exemple normal cité, la hauteur des sommets à l'avant est de 3 cm des deux côtés.
- Pour la face postérieure, le repère indiqué est le processus épineux de la VIIe vertèbre cervicale (C7) ; la projection de la coupole pleurale en arrière correspond au niveau de C7. Les sources ne fournissent pas de norme isolée pour la hauteur des sommets pulmonaires à l'arrière.
- Dans l'exemple normal présenté, la largeur des zones de Krönig est de 7 cm des deux côtés.
Pour mémoriser rapidement les limites inférieures des poumons en avant et sur le côté, utilisez le comptage par côtes : médio-claviculaire : 6, axillaire antérieure : 7, axillaire moyenne : 8, axillaire postérieure : 9, scapulaire : 10. Chaque ligne topographique suivante ajoute +1 côte.
Questions des cours et des examens
Pourquoi la limite inférieure du poumon gauche n'est-elle pas déterminée le long des lignes antérieures ?
Cela est entravé par l'apposition anatomique du cœur (l'incisure cardiaque), ainsi que par le son tympanique fort provenant de l'espace de Traube (fond gastrique et rate), qui ne permet pas de détecter de manière fiable la transition entre le son clair pulmonaire et la matité. La percussion à gauche commence toujours par la ligne axillaire moyenne.
Comment trouver correctement la deuxième côte pour commencer le comptage en avant ?
La première côte est cachée sous la clavicule, le comptage par palpation est donc impossible. Il faut palper l'angle de Louis, une saillie caractéristique située à la jonction du manubrium sternal et du corps du sternum. C'est exactement à ce niveau que se fixent latéralement les cartilages des deuxièmes côtes.
Que signifie l'association d'une limite pulmonaire inférieure abaissée et d'une excursion fortement diminuée ?
C'est un signe de percussion classique de l'emphysème pulmonaire. Le tissu pulmonaire perd son élasticité et se trouve constamment dans un état de surdistension (le volume résiduel augmente), ce qui fait abaisser le bord inférieur et limiter fortement sa mobilité lors de la respiration.
À étudier également sur le sujet
- Limites anatomiques et signification clinique de l'espace de Traube
- Algorithme détaillé de la palpation des processus épineux vertébraux pour le comptage des côtes par voie postérieure
- Topographie des sinus pleuraux (y compris le recessus costodiaphragmaticus) et leur rôle dans le diagnostic de l'hydrothorax
- Pathophysiologie des troubles hémodynamiques de la petite circulation lors du déplacement des limites pulmonaires
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