Topographie de l'auscultation
Conformément au principe de symétrie, le médecin déplace successivement le stéthoscope sur les points pairs de la cage thoracique afin de détecter les modifications locales de la transmission du son.
- Sur la face antérieure, on ausculte les sommets pulmonaires (au-dessus des clavicules), les régions sous-claviculaires ainsi que les zones inférieures le long des lignes médio-claviculaires et axillaires antérieures.
- Sur la face postérieure, l'auscultation englobe les fosses sus-épineuses (projection des lobes supérieurs), l'espace interscapulaire et les régions sous-scapulaires où se projettent les bases pulmonaires.
Murmure vésiculaire
Il s'agit du bruit respiratoire fondamental qui s'ausculte normalement sur la majeure partie du tissu pulmonaire. Le terme a été introduit par René Laënnec.
Mécanisme de formation : Le son naît lors de l'inspiration, lorsque l'air remplit rapidement les alvéoles. Leurs parois élastiques et souples se détendent et vibrent rapidement. Les vibrations de millions d'alvéoles fusionnent pour créer un son doux, ténu et régulier, semblable à un souffle léger.
Caractéristique phasique :
- L'inspiration (inspirium) est audible dans sa totalité (phase longue).
- L'expiration (expirium) est soit totalement imperceptible, soit perçue uniquement à son tout début (phase courte).
La présence d'un murmure vésiculaire confirme que cette zone pulmonaire est ventilée et que les bronches afférentes sont perméables. La qualité de la transmission sonore dépend directement de l'homogénéité du tissu pulmonaire : plus il est homogène, mieux le son résonne.
Bruit bronchique
Mécanisme de formation : Ce type de respiration est généré lors du passage d'un flux d'air à haute vitesse à travers des rétrécissements anatomiques tels que la glotte ou le début de la trachée. Des vibrations sonores grossières et dépourvues de douceur sont ainsi produites. Laënnec décrivait ce phénomène comme le son de l'air passant « dans un espace vide et large ».
Caractéristique phasique :
- L'inspiration est courte et rude.
- L'expiration est prolongée, forte, et prédomine sur l'inspiration.
Localisation normale : En raison du fait que le tissu pulmonaire hétérogène atténue les vibrations grossières, le bruit bronchique physiologique n'est audible qu'au-dessus de la projection de la trachée (dans le creux sus-sternal) et dans la région interscapulaire au niveau de la VIIe vertèbre cervicale (en particulier chez les sujets au biotype asthénique). L'apparition de ce type de respiration dans d'autres zones témoigne de la formation de cavités pathologiques ou d'une condensation du tissu pulmonaire.
Modifications du murmure vésiculaire
En pratique clinique, on distingue trois types principaux de modifications de la respiration normale : l'accentuation, l'affaiblissement et l'apparition d'un murmure vésiculaire rude.
- Respiration renforcée : L'amplitude et le volume sonore augmentent. On l'observe lors d'efforts physiques intenses ou en cas d'hyperthyroïdie.
- Respiration rude : L'inspiration et l'expiration deviennent d'égale intensité sonore, et le timbre acquiert une rugosité. C'est la conséquence d'un épaississement irrégulier des parois bronchiques lors d'une inflammation exsudative et d'un bronchospasme. Elle est caractéristique des bronchites (notamment marquée par une expiration rude prolongée).
- Respiration affaiblie : Graphiquement, les phases deviennent plus courtes et plus calmes. Elle survient pour plusieurs raisons :
- Altération de la conduction acoustique (barrière liquidienne en cas d'hydrothorax ou gazeuse en cas de pneumothorax).
- Modification de la structure alvéolaire (inflammation, fibrose).
- Perte d'élasticité tissulaire (emphysème).
- Réduction de l'excursion respiratoire (obésité, adhérences, syndrome douloureux lors de fractures de côtes ou de pleurésie).
- Atélectasies (obstructive due à l'occlusion d'une bronche par une tumeur, ou de compression due à la compression du poumon).
Le degré ultime et dangereux de l'affaiblissement est le « poumon muet » — l'absence totale de bruits respiratoires. Il se développe lors d'un état de mal asthmatique en raison d'un bronchospasme généralisé et de l'obstruction des petites bronches par des sécrétions, nécessitant une restauration mécanique immédiate de la perméabilité des voies aériennes (par exemple, par bronchoscopie).
Bruits respiratoires adventices
Outre les bruits fondamentaux, des phénomènes sonores surajoutés peuvent être auscultés en cas de pathologie :
- Râles sec : On les divise en graves (ronflants, bourdonnants) et aigus (sifflants, musicaux). Les râles aigus évoquent souvent un asthme bronchique ou une sténose laryngée.
- Râles humides : Ils se subdivisent selon le calibre des bulles formées en râles à grosses, moyennes et fines bulles. Les râles à fines bulles peuvent à leur tour être sonores (consonnants — signe de condensation du tissu pulmonaire autour de la bronche atteinte) et non sonores (non consonnants).
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Dans quelles conditions pathologiques observe-t-on une respiration rude ?
La respiration vésiculaire rude est décrite dans des états associés à un épaississement irrégulier des parois bronchiques ; elle est particulièrement prononcée lors d'une inflammation exsudative et d'un bronchospasme. On la rencontre dans les cas suivants :
- bronchites ;
- syndrome d'obstruction bronchique ;
- bronchectasie — sur fond de respiration rude, on ausculte des râles humides sous-crépitants sonores ;
- pneumonie interstitielle (atypique) ;
- pneumonie focale en cas de localisation superficielle du foyer ;
- fièvre hémorragique avec syndrome rénal.
Quels phénomènes acoustiques appartiennent aux bruits respiratoires surajoutés (secondaires) ?
Les bruits respiratoires surajoutés englobent des phénomènes sonores pathologiques, dont chacun possède une source et un mécanisme de production strictement définis. Les principaux types sont :
- Râles (rhonchi) — se forment dans les voies aériennes.
- Crépitation (crepitatio) — constitue un phénomène exclusivement alvéolaire.
- Frottement pleural — survient lors de l'atteinte des feuillets pleuraux.
- Bruit pleuropéricardique.
Quelle est la différence pathogénétique entre les râles humides sonores (consonnants) et non sonores ?
La différence pathogénétique réside dans les conditions de transmission du son par le tissu pulmonaire environnant.
| Caractéristique | Râles humides sonores | Râles humides non sonores |
|---|---|---|
| Mécanisme | Le tissu condensé autour de la bronche transmet mieux le son des bronches vers la périphérie | L'intensité sonore diminue en raison du passage du son à travers un milieu aérien « hétérogène », en cas d'emphysème ou d'absence de condensation tissulaire |
| Valeur clinique | Témoignent d'une inflammation péri-bronchique et d'une condensation du tissu pulmonaire ; les râles sous-crépitants sonores indiquent un foyer d'infiltration autour des petites bronches | Plus fréquents dans la bronchite chronique ou en phase de résolution d'une crise d'asthme bronchique |
Dans quelles affections observe-t-on un murmure bronchique pathologique en dehors des zones physiologiques ?
La respiration bronchique pathologique apparaît lors de la condensation du tissu pulmonaire ou de la présence de cavités, à condition que la perméabilité de la bronche ventilatrice soit préservée. Les principaux facteurs étiologiques sont :
- Processus infiltratifs : pneumonie lobaire, tuberculose pulmonaire, infarctus pulmonaire thromboembolique.
- Atélectasies : atelectasie de compression, stades initiaux de l'atélectasie obstructive.
- Lésions cavitaires : caverne, abcès excavé, bronchectasies « sèches » volumineuses (à condition de communiquer avec une bronche).
Quelle est la différence entre la crépitation et les râles humides sous-crépitants ?
La crépitation et les râles sous-crépitants ont des mécanismes de formation différents et se distinguent par leurs caractéristiques à l'auscultation.
| Caractéristique | Crépitation | Râles humides sous-crépitants |
|---|---|---|
| Localisation de la formation | Alvéoles | Bronches de différents calibres |
| Phases respiratoires | Ausculté uniquement au sommet de l'inspiration | Audibles à la fois à l'inspiration et à l'expiration |
| Influence de la toux | Stable, ne se modifie pas après la toux | Peuvent modifier leur timbre, leur nombre ou disparaître temporairement |
En condition normale, la respiration vésiculaire peut être comparée au son de la lettre « F » (inspiration longue, expiration courte), tandis que la respiration bronchique s'apparente au son « H » (son rude, expiration longue et forte).
Questions des cours et des examens
Pourquoi l'expiration lors du murmure vésiculaire est-elle normalement à peine audible ?
Le son de la respiration vésiculaire naît au moment de l'étirement des parois élastiques des alvéoles lors de l'inspiration. À l'expiration, la tension des parois chute rapidement, de sorte que les vibrations sonores ne sont captées qu'au tout début de la phase expiratoire.
Le murmure bronchique (bruit bronchique) indique-t-il toujours une pathologie ?
Non, elle est considérée comme normale si elle est auscultée au-dessus du larynx, de la trachée (creux sus-sternal) et dans l'espace interscapulaire. En tout autre point, sa présence indique un processus pathologique.
Qu'est-ce que la respiration rudoyée (souffle rude) et dans quelles maladies l'observe-t-on ?
Il s'agit d'une variante de la respiration vésiculaire dans laquelle l'inspiration et l'expiration ont la même intensité sonore, et le timbre devient rude en raison d'un épaississement irrégulier des parois bronchiques. Elle s'ausculte le plus souvent en cas de bronchite.
Quel est le danger du syndrome du « poumon silencieux » ?
Il s'agit d'un état critique où, en raison d'un bronchospasme total et de crachats visqueux, l'air cesse complètement de pénétrer dans les alvéoles. Les bruits respiratoires disparaissent, le traitement conservateur est souvent inefficace, et un nettoyage mécanique urgent des bronches s'avère nécessaire.
À étudier également sur le sujet
- Mécanismes de formation des râles humides et secs
- Différences entre les râles sous-crépitants (finement bulleux) consonants et non consonants
- Pathogénie de l'atélectasie par obstruction et par compression
- Enregistrement graphique des bruits respiratoires (phonopulmonographie)
- Influence de la morphologie thoracique des sujets asthéniques sur la sémiologie auscultatoire
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