Algorithme et paramètres respiratoires
L'inspection se déroule en deux phases : lors de la respiration calme et de la respiration profonde. Le médecin prête attention au rapport entre la durée de l'inspiration et de l'expiration, ainsi qu'à la fréquence et à la profondeur des mouvements respiratoires.
- Tachypnée : respiration rapide et superficielle. Peut être le signe de processus restrictifs (fibrose, œdème pulmonaire) ou d'une irritation méningée.
- Bradypnée : diminution de la fréquence respiratoire (12 cycles par minute ou moins), souvent liée à une compression mécanique du tronc cérébral ou à une dépression toxique du centre respiratoire.
- Dyspnée inspiratoire : inspiration difficile et bruyante (respiration striduleuse). Indique un rétrécissement de la trachée, du larynx ou des grosses bronches (corps étranger, œdème).
- Dyspnée expiratoire : expiration prolongée impliquant les muscles accessoires (cou, espaces intercostaux). Caractéristique d'une obstruction des petites bronches (asthme, BPCO).
Formes de la cage thoracique
La forme de la cage thoracique dépend de la constitution de l'individu, mais des processus pathologiques chroniques peuvent la modifier.
- Forme paralytique : degré extrême du type asténique (cage thoracique aplatie et étroite). Se développe lors de processus sclérosants prolongés (fibrose, rétraction pulmonaire ou pleurale).
- Forme en tonneau (emphysémateuse) : acquiert les caractéristiques du type hypersténique, mais avec une augmentation marquée du diamètre antéropostérieur (« rappelant visuellement un tonneau »). Les côtes prennent une position horizontale, l'angle épigastrique devient obtus et l'excursion thoracique diminue. Le mécanisme est lié à la perte d'élasticité des poumons et à leur hyperinflation dans l'emphysème.
On observe également des déformations squelettiques : formes rachitique (« thorax en carène »), en entonnoir et scaphoïde. Les courbures de la colonne vertébrale, telles que la cyphoscoliose, peuvent altérer la topographie des organes thoraciques et conduire au développement d'un cœur pulmonaire.
Évaluation de la symétrie
En normoxie, les deux hémithorax doivent participer de manière synchrone et symétrique au cycle respiratoire. L'asymétrie est un critère diagnostique majeur indiquant un processus pathologique local :
- Bombement (augmentation du volume d'un hémithorax) : s'accompagne d'un effacement des espaces intercostaux. Il survient lors d'une accumulation de liquide (pleurésie, hydrothorax) ou d'air (pneumothorax) dans la cavité pleurale, ainsi qu'en cas de condensations tissulaires massives (grosses tumeurs, pneumonie étendue).
- Rétraction (dépression) : le côté atteint présente un volume réduit et accuse un retard d'expansion respiratoire. C'est la conséquence d'une prolifération de tissu conjonctif (phénomènes symphysaires) ou d'une atelectasie obstructive (affaissement d'un lobe dû à l'occlusion d'une bronche par une tumeur ou un corps étranger).
Manifestations extra-pulmonaires à l'inspection
L'examen physique évalue obligatoirement la position antalgique (par exemple, décubitus latéral du côté atteint pour limiter la douleur en cas de pleurésie) et les manifestations cutanées :
- Cyanose centrale : marqueur fondamental de l'hypoxémie dans la pneumonie ou la BPCO. La particularité de la cyanose pulmonaire est qu'elle est « chaude », car l'hypercapnie entraîne une vasodilatation périphérique.
- Éruptions spécifiques : l'herpes labialis/nasalis accompagne fréquemment la pneumonie. L'érythème noueux (Erythema nodosum), sous forme de nouures dermo-hypodermiques fermes modifiant leur couleur sur les jambes, est un signe caractéristique de la sarcoïdose.
- Hippocratisme digital : épaississement des phalanges distales (« doigts en baguettes de tambour ») et déformation spécifique des ongles (« en verre de montre »). Ils surviennent lors de processus suppuratifs chroniques (abcès, dilatation des bronches) et de carcinomes bronchogéniques.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles lignes topographiques verticales sont repérées à la surface de la cage thoracique pour la percussion et l'auscultation ?
Pour décrire précisément la localisation des processus pathologiques et la projection des organes sur la paroi thoracique, on utilise les lignes verticales de repère suivantes :
- Ligne médiane antérieure (linea mediana anterior) — de l'incisure jugulaire au milieu du sternum.
- Lignes sternales (lineae sternales) — le long des bords du sternum.
- Lignes parasternales (lineae parasternales) — à mi-chemin entre la ligne sternale et la ligne médio-claviculaire.
- Ligne médio-claviculaire (linea medioclavicularis) — tracée verticalement par le milieu de la clavicule.
- Ligne axillaire antérieure (linea axillaris anterior) — passe par le bord antérieur du creux axillaire.
- Ligne axillaire moyenne (linea axillaris media) — passe par le milieu du creux axillaire.
- Ligne axillaire postérieure (linea axillaris posterior) — passe par le bord postérieur du creux axillaire.
- Ligne scapulaire (linea scapularis) — tracée par l'angle inférieur de la scapula.
- Ligne paravertébrale (linea paravertebralis) — passe à mi-chemin entre la ligne scapulaire et les processus épineux.
- Ligne médiane postérieure (linea mediana posterior) — correspond à la projection des processus épineux des vertèbres thoraciques.
Quels rythmes respiratoires pathologiques (respiration périodique) peuvent être mis en évidence lors de l'examen du patient ?
Le diagnostic distingue quatre types principaux de respiration pathologique, souvent associés à une atteinte du système nerveux central ou à de graves troubles métaboliques :
- Respiration de Kussmaul — cycles réguliers caractérisés par une inspiration rare, profonde et bruyante suivie d'une expiration forcée.
- Respiration de Grocco — variation ondulatoire de la profondeur respiratoire, passant d'une respiration superficielle faible à une respiration plus profonde et inversement, mais sans pauses (apnée) entre les vagues.
- Respiration de Cheyne-Stokes — respiration périodique comportant une phase d'apnée, après laquelle la profondeur des inspirations augmente jusqu'à un maximum bruyant, puis diminue progressivement.
- Respiration de Biot — alternance de mouvements respiratoires réguliers, rythmés et profonds avec des périodes d'apnée.
Pour se remémorer rapidement les causes d'asymétrie : un « gain de volume » (liquide, air, infiltration massive) provoque un bombement. Une « perte de volume » (atélectasie, sclérose, adhérences) attire les tissus vers l'intérieur et provoque une rétraction.
Questions des cours et des examens
Pourquoi appelle-t-on la cyanose pulmonaire « chaude » ?
En cas d'insuffisance respiratoire, le dioxyde de carbone s'accumule, entraînant une vasodilatation périphérique. C'est pourquoi, contrairement à la pathologie cardiaque, les extrémités restent chaudes.
Comment différencier l'obstruction des petites et des grosses bronches selon le type de dyspnée ?
En cas de rétrécissement des petites bronches, le patient éprouve des difficultés à expirer (dyspnée expiratoire). Si les voies aériennes supérieures, le larynx ou la trachée sont obstrués, l'inspiration devient difficile et bruyante (dyspnée inspiratoire).
Qu'est-ce que l'hippocratisme digital ?
Il s'agit d'une modification des segments distaux des membres : les ongles prennent la forme de « verres de montre » et les phalanges s'épaississent en « baguettes de tambour ». Ce symptôme indique une pathologie pulmonaire chronique (suppurations chroniques, cancer, alvéolite fibrosante).
À étudier également sur le sujet
- Pathogénie de la cyanose pulmonaire : shunt et altération de la capacité de diffusion
- Cyanose périphérique dans le syndrome de la veine cave supérieure
- Formation du « cœur pulmonaire » et développement d'un syndrome œdémateux
- Mécanismes de régulation du centre respiratoire (rôle de l'hypoxie et de l'hypercapnie)
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