Râles (Rhonchi) : secs et humides
Les râles se forment dans les bronches de différents calibres ainsi que dans les cavités pathologiques (abcès, caverne) si elles communiquent avec l'arbre bronchique. Le son est généré par le déplacement rapide de l'air, c'est pourquoi les râles sont mieux perçus au début de l'inspiration et à la fin de l'expiration.
Râles secs Ils surviennent lors du rétrécissement de la lumière des voies respiratoires (œdème de la muqueuse, spasme des muscles lisses, croissance tumorale) ou en présence de sécrétions denses et visqueuses. Ils s'entendent tout au long du cycle respiratoire et se subdivisent selon leur timbre :
- Aigus (sibilants) — rhonchi sibilantes. Témoignent d'une obstruction des petites bronches.
- Grave (ronflants) — rhonchi sonori. Apparaissent lors de l'atteinte des bronches moyennes et grosses.
Des râles secs localisés traduisent un processus focal (par exemple au sommet du poumon — signe d'une caverne), tandis que des râles bilatéraux indiquent une atteinte généralisée (asthme bronchique, bronchite).
Râles humides Ils se forment lorsqu'un contenu liquide s'accumule dans la lumière bronchique (sécrétions fluides, sang, transsudat). L'air traverse le liquide en créant un effet de moussage (bruit de bulles qui éclatent). Selon le calibre de la bronche atteinte, ils sont à petites, moyennes ou grosses bulles.
Il est d'une importance capitale d'évaluer la sonorité des râles humides :
- Non sonores (sourds) — caractéristiques de la bronchite ou de la résolution d'une crise d'asthme. Le son est étouffé par le milieu aérien hétérogène des poumons.
- Sonores (consonnants) — indiquent toujours une condensation du tissu pulmonaire autour de la bronche (infiltration, pneumonie). Le tissu dense agit comme un résonateur, conduisant parfaitement le son jusqu'à la surface. Des râles humides à grosses bulles et sonores sont souvent le signe d'une cavité contenant du liquide.
Crépitation : phénomène alvéolaire
La crépitation (crepitatio) se différencie fondamentalement des râles par son site d'origine — elle survient exclusivement dans les alvéoles. Sur le plan acoustique, ce phénomène rappelle un léger crépitement ou le bruit de frottement d'une mèche de cheveux entre les doigts près de l'oreille.
Mécanisme de formation : En présence d'une petite quantité d'exsudat dans les alvéoles, leurs parois se collent. Pendant l'inspiration, lorsque la pression change, elles se décollent brusquement. C'est pourquoi la crépitation s'entend uniquement au sommet de l'inspiration.
Évolution au cours de la pneumonie :
- Crepitatio indux — stade initial. L'exsudat est peu abondant, les alvéoles peuvent se déployer.
- Stade d'hépatisation (phase d'état) — les alvéoles sont entièrement remplies de fibrine, l'air n'y pénètre plus. La crépitation (tout comme le murmure vésiculaire) disparaît.
- Crepitatio redux — stade de résolution de la pneumonie. L'exsudat se résorbe, les alvéoles se remplissent à nouveau d'air et se décollent.
Il existe également une crépitation « chronique », perçue de manière prolongée dans les alvéolites fibrosantes et la pneumofibrose. La crépitation sous-cutanée (gazeuse) et osseuse sont des phénomènes palpatoires et non auscultatoires.
Frottement pleural
Il s'agit d'un phénomène sonore rude, parfois même perçu à la palpation. Il survient lors du frottement mutuel des feillets rugueux et enflammés de la plèvre viscérale et pariétale. Les causes peuvent être une pleurésie sèche, des pneumonies sous-pleurales, un infarctus pulmonaire ou une atteinte tumorale.
Le frottement pleural peut être confondu avec des râles, mais il présente des signes distinctifs stricts :
- Il s'ausculte avec la même intensité à l'inspiration et à l'expiration.
- Il ne se modifie ni ne disparaît absolument pas après la toux.
- Le son s'amplifie lorsqu'on appuie la membrane du stéthoscope sur la paroi thoracique (rapprochant les feillets pleuraux).
- Il persiste si le patient retient sa respiration tout en continuant à imiter les mouvements respiratoires avec l'abdomen (le diaphragme).
On distingue par ailleurs le bruit pleuro-péricardique. Il survient lors de l'inflammation de la plèvre adjacente au cœur et est provoqué par les contractions cardiaques. Sa principale différence avec le frottement péricardique proprement dit est sa synchronie nette non seulement avec le pouls, mais aussi avec les phases de la respiration.
Modifications pathologiques des bruits respiratoires fondamentaux
Pour la complétude du tableau auscultatoire, il est nécessaire de prendre en compte les modifications des bruits fondamentaux qui constituent l'arrière-plan des phénomènes accessoires.
Bruit bronchique pathologique Il apparaît là où le murmure vésiculaire devrait normalement prévaloir. Deux conditions sont requises pour son apparition : la condensation du tissu pulmonaire (pneumonie, tuberculose, infarctus pulmonaire) et la conservation de la perméabilité de la bronche ventilant cette zone. Si la bronche est obstruée (par exemple par une tumeur), le bruit bronchique ne se produira pas. Une variante particulière est la respiration amphorique (aux tonalités métalliques), qui s'ausculte au-dessus de grandes cavités à parois lisses ou en cas de pneumothorax.
Phénomène d'allongement de l'expiration En temps normal, l'expiration est plus courte que l'inspiration. Si la durée de l'expiration est égale ou supérieure à celle de l'inspiration, c'est le signe incontestable d'une obstruction bronchique. Lors de la mesure du temps d'expiration forcée (phonendoscope sur la trachée), une valeur supérieure à 4 secondes confirme un trouble de la perméabilité des voies aériennes (caractéristique de l'emphysème et de la BPCO).
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Dans quelles affections précises entend-on la respiration amphorique ?
La respiration amphorique s'ausculte dans des états caractérisés par la présence d'une cavité superficielle aux parois lisses et tendues ; il s'agit d'une variété de respiration bronchique.
Les affections spécifiques mentionnées dans les sources comprennent :
- Le pneumothorax — parfois.
- Les grandes cavités de bronchectasies / bronchectasies étendues.
Comment différencier le bruit pleuro-péricardique du véritable frottement péricardique ?
La principale différence entre le bruit pleuro-péricardique et le véritable frottement péricardique réside dans son lien avec l'acte respiratoire, et non pas seulement avec les contractions cardiaques.
| Caractéristique | Bruit pleuro-péricardique | Véritable frottement péricardique |
|---|---|---|
| Lien avec les rythmes | Synchronisé avec la respiration | Coïncide avec les phases du mouvement cardiaque |
| Phases d'auscultation | En lien avec les mouvements respiratoires | Dans les deux phases du cycle cardiaque (systole et diastole) |
Dans quelles pathologies survient la crépitation sous-cutanée (gazeuse) ?
La crépitation sous-cutanée (gazeuse) survient lors de l'accumulation d'air ou de gaz dans le tissu sous-cutané et les tissus mous dans un contexte d'emphysème sous-cutané. Elle est mise en évidence dans les pathologies suivantes :
- La gangrène gazeuse (infection anaérobie).
- Les plaies pénétrantes du thorax avec effraction d'air dans le tissu cellulaire.
- Un traumatisme thoracique avec lésion pulmonaire.
- Une rupture pulmonaire fermée.
Règle de l'épreuve de la toux : « Les râles sont mobiles, la plèvre et les alvéoles sont stables ». Si, après la toux, le son s'est modifié ou a disparu, il s'agit des bronches (les sécrétions se sont déplacées). Si le son est resté inchangé, il s'agit des alvéoles (crépitation) ou de la plèvre (frottement).
Questions des cours et des examens
Pourquoi le terme de « râles crépitants » constitue-t-il une erreur grossière ?
Ce terme mélange deux mécanismes et sources sonores complètement différents. La crépitation est un phénomène alvéolaire (décollement des parois), tandis que les râles sont un phénomène bronchique (passage de l'air à travers les sécrétions ou rétrécissement).
Comment différencier les râles subcrépitants (humides à petites bulles) de la crépitation ?
Les râles humides s'entendent à la fois à l'inspiration et à l'expiration, et modifient leur caractère après la toux. La crépitation s'ausculte strictement au sommet d'une inspiration profonde et ne se modifie pas après la toux.
Pourquoi le souffle bronchique pathologique est-il souvent absent dans le cancer bronchique central, bien que la tumeur soit très dense ?
Pour la propagation du murmure bronchique de la glotte vers la périphérie, une colonne d'air libre est nécessaire. La tumeur comprime ou envahit la lumière de la bronche, interrompant la conduction sonore.
À étudier également sur le sujet
- Diagnostic topographique des râles humides selon leur calibre
- Mécanisme d'apparition de la respiration amphorique
- Spécificité de l'auscultation du frottis pleuropéricardique
- Stades de la pneumonie franche lobaire aigue et modification de la sémiologie auscultatoire
- Méthode d'évaluation du temps expiratoire forcé
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