Incidences standard et anatomie de l'ombre
Pour une évaluation complète des structures cardiaques, la radiographie est réalisée dans trois positions (incidences) de base :
- Incidence de face (antéropostérieure) : cliché frontal permettant d'évaluer les dimensions transversales et la configuration.
- Incidence oblique antérieure droite (Right Anterior Oblique, RAO) : le patient est positionné à 45°, l'épaule droite tournée vers le récepteur.
- Incidence oblique antérieure gauche (Left Anterior Oblique, LAO) : le patient est tourné à 45°, l'épaule gauche vers le récepteur.
En incidence de face, l'ombre cardiaque est formée par des arcs spécifiques. Le contour droit est formé de deux arcs : supérieur (arc aortique) et inférieur (atrium droit). Le contour gauche a la plus grande valeur diagnostique ; il se compose normalement de quatre arcs (de haut en bas) :
- Premier arc : arc aortique et origine de sa partie ascendante.
- Deuxième arc : tronc pulmonaire.
- Troisième arc : aurichette de l'atrium gauche.
- Quatrième arc : ventricule gauche.
Formation des contours en incidences obliques
Pour le diagnostic topographique, il est nécessaire de comprendre quelles structures forment le contour dans les incidences obliques :
- En incidence oblique antérieure droite (RAO) : le contour antérieur de l'ombre est formé par l'aorte ascendante, le cône de l'artère pulmonaire et les deux ventricules (droit et gauche). Le bord postérieur est formé par l'aorte et les deux atriums.
- En incidence oblique antérieure gauche (LAO) : on visualise en avant la veine cave supérieure, l'aorte ascendante et les cavités droites (atrium et ventricule). Le contour postérieur dans cette position est formé par l'aorte descendante et les cavités gauches (atrium et ventricule).
Configurations cardiaques pathologiques
La modification de la géométrie des arcs due à la dilatation des cavités entraîne la formation de silhouettes spécifiques :
- Configuration mitrale : elle survient en cas d'hypertension artérielle pulmonaire par hypertrophie de l'atrium gauche et dilatation du tronc pulmonaire. La radiographie montre un allongement et une saillie des 2e et 3e arcs du contour gauche. Visuellement, cela se manifeste par un effacement de l'angle entre les arcs (disparition de la « taille » du cœur).
- Configuration aortique : elle se forme lors de la dilatation simultanée de l'aorte (1er arc) et de l'hypertrophie du ventricule gauche (4e arc). Une incisure profonde se forme entre eux, constituant une « taille marquée » du contour gauche.
- Forme trapézoïdale (triangulaire) : caractérisée par une hypertrophie uniforme de toutes les cavités et la perte d'une délimitation nette des arcs. C'est typique des atteintes myocardiques diffuses ou de la présence de liquide dans la cavité péricardique (péricardite exsudative).
Signes d'hypertrophie des différentes cavités
Pour objectiver les dimensions, on utilise l'indice cardiothoracique (ICT) — le rapport entre le diamètre transversal maximal de l'ombre cardiaque et le diamètre transversal interne maximal de la cage thoracique. Un ICT supérieur à 50% témoigne d'une cardiomégalie.
L'hypertrophie de cavités spécifiques se manifeste par les signes suivants :
- Atrium droit : déplacement de la limite droite de l'ombre cardiaque vers la droite en incidence de face.
- Atrium gauche : saillie du contour gauche au niveau du deuxième arc. Pour préciser le diagnostic, on recourt à l'opacification barytée de l'œsophage en incidence oblique antérieure droite : une hypertrophie isolée déplace l'œsophage vers l'arrière selon un arc à petit rayon (4 à 6 cm), tandis qu'une hypertrophie combinée de l'atrium et du ventricule gauche le déplace selon un arc à grand rayon (plus de 6 cm).
- Ventricule droit : mieux visible dans les incidences obliques par le rétrécissement de l'espace rétrosternal (entre le cœur et le sternum).
- Ventricule gauche : en incidence de face, la partie inférieure du contour gauche est déplacée vers l'extérieur (vers la gauche).
Limites de la méthode et diagnostic des calcifications
La radiographie ne met bien en évidence l'épaississement des parois que lorsqu'il s'accompagne d'une dilatation. En cas d'hypertrophie concentrique (réduction du volume des cavités avec épaississement des parois), les limites du cœur ne changent pas. De plus, le diagnostic différentiel peut être rendu difficile par la rotation du cœur autour de son axe vertical, ce qui fausse les dimensions sur l'incidence.
Cependant, la méthode est extrêmement utile pour détecter la calcification, qui est un marqueur de pathologie organique grave :
- Artères coronaires : les calcifications indiquent une athérosclérose prononcée.
- Valve aortique : la calcification est présente chez 90% des patients souffrant de sténose aortique (les incidences obliques sont indispensables pour la visualisation, car la valve est masquée par le rachis en incidence de face).
- Péricarde : les dépôts calciques dans les feuillets forment ce que l'on appelle un « cœur cuirassé ».
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles structures forment le contour droit du cœur en incidence de face ?
Le contour droit de l'ombre cardiaque en incidence de face est formé par les arcs supérieur et inférieur, ainsi que par les structures anatomiques de la bordure droite.
Selon l'image radiologique, on distingue :
- L'arc supérieur — l'arc aortique.
- L'arc inférieur — l'atrium droit.
Anatomiquement, la bordure droite du cœur est formée par la veine cave supérieure et le bord de l'atrium droit. Sur la paroi thoracique antérieure, elle se projette du bord supérieur du cartilage de la 2e côte (site d'insertion sur le sternum à droite) jusqu'au bord supérieur du cartilage de la 3e côte, puis dessine un arc de la 3e à la 5e côte, à 1-2 cm du bord droit du sternum. En cas d'hypertrophie pathologique de l'atrium droit, on observe en incidence de face un déplacement de la limite droite de l'ombre cardiaque vers la droite.
Pour mémoriser les arcs du contour gauche de haut en bas en incidence de face, utilisez l'acronyme A-P-A-V : Aorte (1er arc), tronc Pulmonaire (2e arc), Atrium gauche (3e arc), Ventricule gauche (4e arc).
Questions des cours et des examens
Pourquoi les dimensions cardiaques à la radiographie peuvent-elles être normales en cas de sténose aortique ?
En cas de sténose aortique, une hypertrophie concentrique du ventricule gauche se développe fréquemment. Les parois s'épaississent vers l'intérieur de la cavité, tandis que la configuration externe et les limites de l'ombre cardiaque restent inchangées.
Comment différencier une hypertrophie isolée de l'atrium gauche d'une hypertrophie combinée avec le ventricule gauche ?
Pour ce faire, on réalise un cliché en incidence oblique antérieure droite avec opacification de l'œsophage. Une hypertrophie isolée dévie l'œsophage selon un arc à petit rayon (4 à 6 cm), et une hypertrophie combinée selon un arc à grand rayon (plus de 6 cm).
Que signifie l'apparition d'une configuration cardiaque « trapézoïdale » ?
C'est le signe d'une dilatation uniforme de toutes les limites et d'un effacement des arcs. Le plus souvent, cette image indique une accumulation de liquide dans le péricarde (péricardite exsudative) ou une atteinte myocardique diffuse sévère.
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