Mécanismes de survenue
Ce phénomène sonore pathologique survenant lors de la phase de relaxation ventriculaire se produit dans deux situations hémodynamiques classiques :
- Sténose des valves auriculoventriculaires. Le sang est forcé de passer dans le ventricule à travers un orifice étroit (exemple : la sténose mitrale). Le flux est particulièrement accentué lors de la systole auriculaire.
- Insuffisance des valves sigmoïdes. Les cuspidides ne se ferment pas complètement, et une partie du sang reflue (régurgitation) de l'aorte ou du tronc pulmonaire vers les ventricules.
Classification par phases de la diastole
La diastole dure un certain temps, et le souffle peut occuper différentes périodes de celle-ci :
- Précoces (protodiastoliques). Ils apparaissent immédiatement après le IIe bruit et s'atténuent avant le Ie bruit. Ils caractérisent le reflux sanguin à travers des valves sigmoïdes défectueuses (insuffisance aortique).
- Moyens (mésodiastoliques). Ils surviennent après une courte pause suivant le IIe bruit. Ils sont caractéristiques d'un flux turbulent à travers les orifices auriculoventriculaires. Ils peuvent s'atténuer ou se prolonger dans la phase tardive.
- Tardifs (présistoliques). Ils débutent au milieu de la diastole et persistent jusqu'au Ie bruit. Leur intensité augmente en raison de la systole auriculaire (augmentation de la vitesse du flux).
Tableau auscultatoire des principales valvulopathies
| Caractéristique | Sténose mitrale | Insuffisance aortique |
|---|---|---|
| Localisation (punctum maximum) | Pointe du cœur | 2e espace intercostal droit |
| Irradiation | Absente | Point de Erb |
| Timbre | Roulement | Aspiratif |
| Fréquence | Basse | Élevée |
| Comment écouter | Au stethoscope (cloche), en décubitus latéral gauche, en expiration | Au stéthoscope (membrane), assis penché en avant, en expiration |
| Signes associés | Claquement d'ouverture de la mitrale, Ier bruit claqué | Vaste pression artérielle pulsée, bruit systolique d'éjection |
Souffles diastoliques spécifiques
Outre les tableaux cliniques typiques, on rencontre des phénomènes spécifiques :
- Souffle de Graham Steell. Il s'agit d'un souffle protodiastolique perçu dans le deuxième espace intercostal gauche. Il témoigne d'une insuffisance de la valve pulmonaire développée sur fond d'hypertension artérielle pulmonaire sévère (dilatation de l'anneau fibreux).
- Souffle d'Austin Flint. C'est un souffle fonctionnel simulant une sténose mitrale (perçu à la pointe, de nature mésodiastolique ou présistolique). Il apparaît en cas d'insuffisance aortique sévère : le flux de régurgitation frappe la grande valve mitrale, la refoulant et créant une sténose relative de l'orifice auriculoventriculaire. Les valves elles-mêmes ne sont pas altérées.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Dans quelles autres valvulopathies, hormis la sténose mitrale, un souffle mésodiastolique peut-il apparaître ?
Outre la sténose mitrale organique, un souffle mésodiastolique peut être ausculté en cas d'insuffisance aortique et mitrale, ainsi que lors de pathologies de prothèses valvulaires.
- Insuffisance mitrale prononcée — apparition d'un souffle mésodiastolique fonctionnel et bref (souffle de Austin Flint / de Coombes), lié à une sténose relative de l'orifice auriculoventriculaire gauche.
- Insuffisance aortique prononcée — formation d'un souffle mésodiastolique ou présistolique fonctionnel (souffle d'Austin Flint) lié au rétrécissement relatif de la lumière dû à l'impact du sang régurgité sur la valve mitrale.
- Thrombose d'une prothèse valvulaire mitrale — apparition d'un souffle mésodiastolique précoce.
- Dysfonctionnement d'une bioprothèse — un souffle mésodiastolique précoce survient lors de la fusion des valves et de la formation d'une sténose prothétique.
Questions des cours et des examens
Un souffle diastolique peut-il être fonctionnel chez un sujet sain ?
Non, l'apparition d'un souffle en phase diastolique est toujours le signe d'une lésion organique (pathologie). Seuls les souffles systoliques peuvent être fonctionnels.
Pourquoi le souffle s'amplifie-t-il avant le Ier bruit en cas de sténose mitrale ?
Ce renforcement présistolique est lié à la systole auriculaire. En fin de diastole, l'oreillette se contracte, augmentant la vitesse et la turbulente du flux sanguin à travers l'orifice rétréci.
Comment ausculter correctement un souffle discret d'insuffisance aortique ?
Il faut utiliser un stéthoscope équipé d'une membrane (le souffle est de haute fréquence). Le patient doit être assis, penché en avant, et retenir sa respiration en expiration.
Quelle est la nature du phénomène d'Austin Flint ?
Il s'agit de la formation d'une sténose mitrale relative sans lésion organique de la valve elle-même. Le jet de sang provenant de l'aorte repousse la valve mitrale, entravant le flux sanguin normal en provenance de l'oreillette.
À étudier également sur le sujet
- Hémodynamique de la sténose mitrale
- Hémodynamique de l'insuffisance aortique
- Diagnostic différentiel entre sténose mitrale organique et relative
- Causes et conséquences de l'hypertension pulmonaire (dans le contexte du souffle de Graham Steell)
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