Bruits diastoliques surnuméraires
Les phénomènes acoustiques de la diastole comprennent le claquement d'ouverture des valves auriculoventriculaires et le IIIe bruit cardiaque.
À l'état normal, les feuillets de la valve mitrale s'ouvrent au début de la diastole de manière totalement silencieuse. Cependant, en cas de sténose mitrale, les feuillets fusionnent et se sclérosent, ce qui limite leur ouverture. L'impact du flux sanguin provoque une vibration brutale des tissus tendus, générant un claquement d'ouverture (Opening Snap). Il s'agit d'un son aigu, spécifique et « claquant », survenant peu de temps après le IIe bruit. Il est perçu au mieux avec la membrane du stéthoscope à la pointe du cœur et légèrement en dedans de celle-ci. Un phénomène similaire, mais plus rare, peut également survenir sur la valve tricuspide (auscultée près de la partie inférieure du sternum).
Le troisième bruit du cœur ($S_3$) a une origine totalement différente. Il est sourd, de basse fréquence et survient 0,15 seconde après le deuxième bruit en raison des vibrations du myocarde ventriculaire au moment de leur remplissage passif rapide par le sang. Pour l'entendre, on utilise un stéthoscope (avec la cloche) et le patient est invité à se coucher sur le flanc gauche. Ce bruit peut être physiologique chez les enfants, les adultes de moins de 35 à 40 ans et les femmes au troisième trimestre de la grossesse. S'il apparaît chez des personnes de plus de 40 ans, c'est un signe pathologique alarmant indiquant une diminution de la contractilité myocardique (par exemple, dans l'insuffisance cardiaque chronique) ou une surcharge volémique des ventricules en cas d'insuffisance valvulaire.
Extrabruits et clics systoliques
Des sons additionnels peuvent également apparaître pendant la systole ventriculaire. On les divise en bruits d'éjection précoces et en clics plus tardifs.
Les bruits systoliques précoces s'auscultent immédiatement après le Ier bruit. Leur genèse est liée à la vibration des valves aortique ou pulmonaire, ainsi qu'à la vibration des parois de ces vaisseaux (notamment en cas de dilatation pathologique). Ce sont des sons aigus et nets à caractère claquant. Il faut les rechercher avec la membrane du stéthoscope au niveau des foyers d'auscultation des gros vaisseaux : dans le deuxième espace intercostal à droite (aorte) et à gauche (artère pulmonaire) du sternum.
Les clics mésosystoliques (tardifs) surviennent un peu plus tard, dans l'intervalle entre le Ier et le IIe bruit. La cause principale de leur apparition est le prolapsus de la valve mitrale (PVM), dans lequel les feuillets font saillie de manière excessive dans la cavité de l'oreillette gauche. Cette anomalie touche environ 5 % de la population adulte. Le clic du PVM est également un extrabruit à haute fréquence. Il s'accompagne fréquemment d'un souffle systolique, qui indique le développement d'une fuite mitrale (insuffisance valvulaire).
IVe bruit cardiaque et bruits de galop
Le IVe bruit cardiaque (Atrial Gallop, $S_4$) survient à la toute fin de la diastole (en présystole), immédiatement avant le Ier bruit. Sur le plan hémodynamique, il est dû à la contraction accrue des oreillettes qui tentent de surmonter la résistance accrue offerte par le ventricule. Tout comme le IIIe bruit, c'est un son sourd et de basse fréquence. À l'état normal, il est parfois ausculté chez les athlètes professionnels, les personnes âgées sans pathologie et en cas de bradycardie. Un IVe bruit pathologique témoigne d'une rigidité ou d'une hypertrophie ventriculaire (caractéristique de l'hypertension artérielle, des cardiomyopathies, du rétrécissement aortique). Il devient plus net en cas d'allongement de l'intervalle P-Q (retard de conduction AV).
En cas d'association d'un IIIe ou d'un IVe bruit pathologique à une tachycardie, il se forme un bruit de galop tridimensionnel spécifique, symbolisant une atteinte myocardique sévère. Selon le moment d'apparition du bruit surnuméraire, le galop est divisé en :
- Présystolique : dû au IVe bruit (son précédant le Ier bruit).
- Protodiastolique : dû au IIIe bruit (son suivant le IIe bruit en début de diastole).
Le bruit de galop s'ausculte en position parasternale (IIIe-IVe espace intercostal gauche) ou à la pointe du cœur.
Auscultation des prothèses valvulaires
Chez les patients ayant subi un remplacement valvulaire, le tableau d'auscultation change radicalement. Les bioprothèses sonnent plus doucement, tandis que les valves mécaniques (à bille) génèrent deux bruits surajoutés à haute fréquence par cycle : le bruit de fermeture et le bruit d'ouverture.
Par exemple, avec une prothèse mécanique mitrale, le bruit de fermeture est fort et suit immédiatement le Ier bruit. Le bruit d'ouverture survient au début de la diastole, immédiatement après le IIe bruit. La mélodie d'une telle prothèse lors de l'auscultation rappelle beaucoup le tableau acoustique d'un rétrécissement mitral serré.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Dans quelles affections particulières ausculte-t-on un IVe bruit cardiaque pathologique ?
Le IVe bruit cardiaque pathologique s'observe dans des conditions caractérisées par une rigidité ou une hypertrophie ventriculaire.
Les principales causes sont :
- l'hypertension artérielle ;
- le rétrécissement aortique ;
- les cardiomyopathies.
Le IVe bruit survient à la fin de la diastole ventriculaire, immédiatement avant le Ier bruit, et constitue la base du galop présystolique.
Qu'est-ce que le bruit péricardique (ou coup péricardique) et dans quelle maladie l'ausculte-t-on ?
Le bruit péricardique, ou « choc péricardique », est un bruit surnuméraire survenant après le IIe bruit.
Il s'ausculte dans la péricardite constrictive et constitue un signe physique pathognomonique de cette affection. Dans la péricardite constrictive, on décrit également des bruits cardiaques assourdis, une diminution des pulsations précordiales et un syndrome de stase veineuse systémique.
L'association classique du bruit de galop est le « galop du cheval au trot ». Ce rythme à trois temps ne se forme que sur fond d'accélération des battements cardiaques (tachycardie).
Questions des cours et des examens
Comment différencier le claquement d'ouverture de la valve mitrale du IIIe bruit ?
Le claquement d'ouverture est un son aigu et claquant, qu'il vaut mieux ausculter avec la membrane. Le IIIe bruit, au contraire, est de basse fréquence et sourd ; son enregistrement nécessite un stéthoscope équipé d'une cloche.
Le IIIe bruit est-il toujours le signe d'une insuffisance cardiaque ?
Non. Chez les enfants, les adultes de moins de 40 ans et les femmes enceintes au troisième trimestre, il est considéré comme une variante de la norme. Cependant, son apparition à un âge plus avancé est toujours le signe d'une baisse de la contractilité myocardique.
Que faut-il pour qu'apparaisse un bruit de galop ?
La condition indispensable à la formation d'un bruit de galop est l'association d'un bruit surajouté pathologique (IIIe ou IVe) et d'une tachycardie.
À étudier également sur le sujet
- Hémodynamique et tableau d'auscultation dans le rétrécissement mitral
- Causes et manifestations de la surcharge volémique ventriculaire
- Prolapsus de la valve mitrale : étiologie et complications
- Diagnostic différentiel des soufloux systoliques
- Signes ECG des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (intervalle P-Q)
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