Hypertrophie atriale
Une onde P normale reflète l'activation successive de l'oreillette droite puis de l'oreillette gauche, avec une durée inférieure ou égale à 0,12 seconde et une amplitude allant jusqu'à 3 mm.
En cas de pathologie des cavités droites (souvent dans le cadre de pneumopathies chroniques), le phénomène de P-pulmonale apparaît. L'activité électrique de l'oreillette droite augmente, et l' ECG enregistre en dérivations II, III, aVF et $V_1$ une onde P ample (supérieure à 2,5–3 mm) et pointue. En dérivation $V_2$, sa première phase devient également positive et acuminée.
La surcharge de l'oreillette gauche est typique des valvulopathies mitrales : c'est le phénomène de P-mitrale. L'activation de la cavité gauche est prolongée, ce qui élargit et cleft l'onde P, lui conférant un aspect bifide en dérivations I et II. En dérivation $V_1$, elle devient diphasique avec prédominance d'une onde négative profonde d'origine atriale gauche.
Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
Les modifications de l'axe électrique du cœur (AEC) se traduisent souvent par une déviation axiale gauche, en l'absence de bloc de branche gauche antérieur. L'hypertrophie est principalement suspectée sur des critères tensionnels :
- Indice de Sokolow-Lyon : la somme des amplitudes de $S$ en $V_1$ et de $R$ en $V_5$ ou $V_6$ dépasse 35 mm.
- Indice de Cornell : l'amplitude de $R$ en $aVL$ + $S$ en $V_3$ est supérieure à 28 mm chez l'homme et à 20 mm chez la femme.
- Critères isolés : $R > 11$ mm en $aVL$ ; $R > 20$ mm en I, II, III ou $aVF$. Dans les dérivations précordiales, $S > 25$ mm en $V_1$ ou $R > 25$ mm en $V_5-V_6$.
L'amplitude maximale de l'onde $R$ se déplace de $V_4$ vers les dérivations précordiales gauches. Dans ces mêmes dérivations ($V_5-V_6$), ainsi qu'en I et $aVL$, on observe des anomalies secondaires de la repolarisation : un sous-décalage cupuliforme du segment ST (concavité supérieure) et une onde T négative asymétrique à pente descendante douce et ascendante raide.
Hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
L'HVD est difficile à déceler : à l'état normal, la masse du ventricule gauche dépasse celle du droit d'un facteur 6 environ, si bien que le potentiel électrique de la cavité gauche domine et « masque » les modifications. Le diagnostic n'est possible qu'en cas de surcharge significative du VD.
En cas d'HVD prononcée, on observe une déviation axiale droite de l'AEC ($R$ ample en dérivation III et $S$ profonde en I). Dans les dérivations précordiales droites ($V_1-V_2$), la prédominance de l'onde $S$ laisse place à une grande onde $R$, et leur rapport ($R/S$) devient supérieur à 1,0. À l'inverse, dans les dérivations précordiales gauches ($V_5-V_6$), une onde $S$ profonde se forme et le rapport $R/S$ chute sous la barre des 1,0 (en l'absence d'infarctus de la paroi antérieure ou de bloc de branche). Les modifications secondaires de ST et T (sous-décalage et inversion) siègent en $V_1-V_2$, III et aVF.
Types morphologiques de l'HVD
On distingue trois profils spécifiques du complexe QRS témoignant d'une atteinte des cavités droites :
- Type qR : apparition en dérivation $V_1$ d'une onde $q$ pathologique associée à un grand $R$. S'accompagne d'un $S$ profond dans les dérivations précordiales gauches et d'un axe dévié à droite.
- Type rSR' (rSr') : en $V_1$, le complexe QRS évoque la lettre « M », l'amplitude de la seconde onde $R'$ dépassant celle du premier $r$. Une déviation axiale droite n'est pas caractéristique de ce type, mais un $S$ profond persiste en I, aVL et $V_5-V_6$.
- Type S : une onde $S$ profonde et marquée est présente dans l'ensemble des dérivations précordiales (de $V_1$ à $V_6$). La déviation axiale droite est également absente en règle générale.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles affections et valvulopathies provoquent le plus souvent un P-pulmonale sur l'ECG ?
La formation du phénomène de P-pulmonale sur l'électrocardiogramme est fréquemment induite par des pneumopathies.
Le contexte clinique de cette sémiologie ECG englobe :
- Les pneumopathies chroniques — associées au phénomène de P-pulmonale.
- Le cœur pulmonaire — le terme P-pulmonale souligne la corrélation fréquente de cette entité avec les affections pulmonaires.
Les sources ne font pas état de cardiopathies valvulaires responsables du phénomène de P-pulmonale. Les valvulopathies mitrales sont associées, dans la littérature, à un autre phénomène — le P-mitrale.
Le P-pulmonale à l'ECG se caractérise par une onde P ample, pointue et acuminée, d'une amplitude supérieure à 2,5 mm dans les dérivations II, III, aVF, V₁.
P-pulmonale (poumons) — l'onde ressemble à un pic aigu (Peak). P-mitrale (valve mitrale) — l'onde est élargie et ressemble à la lettre « M » (bifide).
Questions des cours et des examens
Quelle est la sensibilité réelle de l'ECG pour détecter l'hypertrophie ventriculaire ?
La méthode présente une forte spécificité (en cas de positivité, l'hypertrophie est quasi certaine), mais une faible sensibilité. L'absence de signes électrocardiographiques n'exclut pas une hypertrophie avérée.
Quelles dérivations explorent au mieux l'hypertrophie atriale ?
Les anomalies de l'oreillette droite (P-pulmonale) s'analysent au mieux en dérivations II, III, aVF et V1. Celles de l'oreillette gauche (P-mitrale) s'expriment avec le plus d'éclat en I, II et V1.
Pourquoi observe-t-on une onde S profonde en dérivations précordiales gauches en cas d'HVD ?
L'onde S profonde en dérivations V5 et V6 constitue le reflet réciproque du vecteur d'un ventricule droit hypertrophié, orienté de manière anormale vers la droite et l'avant.
À étudier également sur le sujet
- Particularités de l'aspect ECG lors de l'infarctus du myocarde et de la cardiopathie ischémique
- Anomalies non spécifiques de ST-T au cours des désordres métaboliques et ioniques
- Bloc de branche gauche antérieur : impact sur l'axe électrique
- Influence des altérations cicatricielles de la paroi antérieure sur les critères tensionnels ventriculaires
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