Panaris

Pièges anatomiques de la main

La peau de la surface palmaire est épaisse, adhérente à l'aponévrose palmaire et dépourvue de glandes sébacées. Le tissu adipeux sous-cutané présente une structure alvéolaire : de nombreux septa verticaux relient étroitement le derme à l'aponévrose. Ces fibres conjonctives jouent un double rôle dans la pathogenèse.

D'une part, elles bloquent la propagation de l'inflammation en largeur. D'autre part, elles servent de voie directe pour la diffusion de l'infection en profondeur vers les tendons et les os. C'est précisément la tension de ces structures lors de l'accumulation d'exsudat qui provoque une douleur lancinante insupportable.

Nuance clinique importante : la surface dorsale de la main se caractérise par un tissu lâche et un drainage lymphatique actif. Par conséquent, un abcès situé sur la paume s'accompagne presque toujours d'un œdème marqué et d'un érythème du dos de la main, tandis que sur la paume elle-même, les signes peuvent être atténués (simple effacement des contours). Le chirurgien doit toujours se fier à la douleur localisée à la palpation avec un stylard moussu, faute de quoi les incisions seront mal réalisées, ce qui altérerait gravement la fonction de la main. De plus, lors des interventions, il est essentiel de se rappeler de « la zone interdite » — la projection de la branche motrice du n. medianus, dont la lésion risque d'entraîner une paralysie des muscles de la région thenar.

Formes superficielles de panaris

Les atteintes superficielles sont les plus fréquentes et touchent la peau, les ongles et le tissu sous-cutané.

• Panaris cutané. L'infection se localise sous l'épiderme. Il se forme une cloque contenant un liquide séreux, purulent ou sanglant.
• Panaris sous-cutané. La variante la plus fréquente. Au cours des premières 24 heures, la capacité de travail est conservée, puis la douleur lancinante s'intensifie. L'hyperèmie est peu marquée, mais les tissus sont tendus. Le foyer est précisément délimité par une sensibilité locale.
• Paronychie. Inflammation du bourrelet périunguéal, qui s'œdématie et surplombe la plaque unguéale. Si le pus fait effraction sous l'ongle, le processus évolue vers la forme suivante.
• Panaris sous-unguéal. L'exsudat décolle l'ongle de son lit. Le patient ressent une douleur pulsatile. Le traitement varie d'une simple trépanation (perforation de l'ongle) à l'ablation complète de la plaque unguéale.

Formes profondes et complications

Si l'infection franchit les barrières protectrices, des formes profondes graves se développent, nécessitant une prise en charge chirurgicale complexe.

• Panaris tendineux (ténosynovite). Le doigt présente un œdème diffus (« en saucisse ») et adopte une attitude de flexion semi-rigide. Toute tentative d'extension passive déclenche une douleur atroce. L'accumulation de pus comprime les vaisseaux du méso-tendon, provoquant une ischémie rapide et une nécrose du tendon — une intervention chirurgicale d'urgence s'impose.
• Panaris articulaire. Il se forme lors de plaies articulaires par voie dorsale. L'articulation prend une forme fuseau, et les ligaments ainsi que le cartilage sont détruits.
• Panaris osseux. Complication secondaire des formes des tissus mous. La douleur pulsatile cède la place à une douleur sourde et permanente, et la phalange s'élargit en forme de massue. À la radiographie, la destruction osseuse (séquestres) n'est visible qu'vers la fin de la deuxième ou troisième semaine.
• Pandactylite. Atteinte totale de toutes les structures du doigt. Le doigt est cyanique et violacé, les tissus sont nécrosés, et l'on observe une forte intoxication ainsi qu'une lymphadénite.

Principes de traitement

Le traitement conservateur (bains d'alcool, antibiotiques, électrophorèse d'enzymes, ultracourts) n'est indiqué qu'à la phase séro-infiltrative. Dès que l'inflammation devient purulente, la chirurgie est requise.

Les incisions sur les doigts sont pratiquées strictement sur les faces latérales (de manière longitudinale). Cela est nécessaire pour préserver l'innervation de la surface palmaire fonctionnelle et éviter la formation de cicatrices au niveau des plis de flexion. En cas de phlegmons graves, tels que le phlegmon en fer à cheval (impliquant les gaines synoviales des I et V doigts), le pus peut fuser dans l'espace profond de Pirogov-Parona sur l'avant-bras. Dans de tels cas, on réalise un drainage par irrigation continue associé à des incisions complémentaires dans le tiers inférieur de l'avant-bras.

Questions des cours et des examens

À étudier également sur le sujet

• Limites et importance clinique de la « zone interdite » de la main (projection de la branche motrice du nerf médian)
• Topographie des fascia de la main : espace palmaire médian et régions thénarienne et hypothénarienne
• Classification et technique des interventions chirurgicales sur la plaque unguéale
• Voies de propagation du pus dans le phlegmon en fer à cheval et anatomie de l'espace de Pirogov-Parona

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Matériel préparé par les enseignants de WhiteCoat Pro selon le programme d'enseignement des universités médicales. À caractère pédagogique.