Voies d'abord chirurgicales et résection
La technique de réalisation de la pneumotomie débute par le choix approprié de la voie d'abord chirurgicale, qui dépend directement de la localisation du processus pathologique dans le tissu pulmonaire.
- Cavernes des lobes supérieurs : l'abord s'effectue par la région axillaire, en réalisant une incision cutanée strictement verticale.
- Poches des lobes inférieurs : l'incision est pratiquée sous l'angle de l'omoplate et orientée selon le trajet des côtes.
Dans les deux cas, la longueur de l'incision cutanée varie de 12 à 15 centimètres. Après la dissection des tissus mous, les chirurgiens passent à l'étape osseuse : il est nécessaire de réséquer de manière sous-périostée 2 à 3 côtes. La longueur du fragment retiré sur chaque côte est de 10 à 12 centimètres. Cela crée une fenêtre chirurgicale suffisante pour les manipulations ultérieures.
Exploration de la cavité pleurale
Après la résection costale vient une étape diagnostique d'une importance critique. Par une petite incision soignée du feuillet postérieur du périoste et de la plèvre pariétale, le chirurgien détermine l'état de la cavité pleurale. L'objectif principal est de savoir si la cavité est libre ou sympysée (oblitérée) par des adhérences. De cet état dépend fondamentalement toute la stratégie chirurgicale ultérieure.
Conduite à tenir en cas de cavité pleurale sympysée
Si une oblitération complète de la cavité pleurale est constatée, l'intervention est achevée en un seul temps, car le risque d'infection de la plèvre est absent.
- Ponction exploratrice. Une aiguille munie d'une seringue est introduite dans la cavité pulmonaire. La seringue doit impérativement être partiellement remplie d'une solution isotonique de NaCl — cela est indispensable pour éviter toute pénétration d'air dans les vaisseaux et le développement d'une embolie gazeuse.
- Ouverture. En cas d'obtention de pus lors de la ponction, la cavité est ouverte en toute sécurité à l'aide d'un bistouri électrique.
- Toilette (sanation). Tout le pus et les masses nécrotiques sont soigneusement éliminés de la cavité ouverte.
- Exérèse des parois. La paroi externe de la caverne ou de l'abcès est excisée aussi largement que possible afin d'assurer un bon drainage.
- Tamponnement et marsupialisation. La cavité est fermement tamponnée. Les berges de la plaie cutanée sont invaginées vers l'intérieur et suturées aux berges du périoste et de la plèvre pariétale épaissie.
Conduite à tenir en cas de cavité pleurale libre
S'il n'y a pas d'adhérences entre les feuillets pleuraux, une ouverture en un seul temps est formellement interdite : cela entraînerait inévitablement une effraction du contenu et une pleurésie purulente grave. Dans ce cas, la décision est prise de réaliser une intervention en deux temps.
- Premier temps (création d'adhérences). Le chirurgien élargit l'orifice dans la plèvre pariétale à 5–7 centimètres. Ensuite, la plèvre pariétale est suturée aux berges de la fenêtre ainsi créée. Les berges de la peau, tout comme dans la technique en un temps, sont invaginées et suturées au périoste. La plaie est fermement tamponnée afin de provoquer une inflammation et un accolement des feuillets pleuraux.
- Second temps. 10 à 12 jours plus tard, lorsque des adhérences solides et résistantes se sont formées, isolant la cavité pleurale libre, on procède à l'ouverture définitive et au tamponnement de la cavité purulente au sein même du poumon.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les plans anatomiques de la paroi thoracique sectionnés successivement lors de l'abord de la cavité pleurale ?
Lors de l'abord de la cavité pleurale de la surface vers la profondeur, les plans anatomiques de la paroi thoracique sont sectionnés successivement dans l'ordre suivant :
- La peau — mince, mobile sur la face antérieure.
- Le tissu cellulaire sous-cutané — contient les vaisseaux et les nerfs superficiels.
- Le fascia superficiel — recouvre les structures sous-jacentes.
- Le fascia propre du thorax (fascia pectoralis) — recouvre le grand pectoral.
- Le grand pectoral (m. pectoralis major) — couche musculaire.
- Le fascia clavi-pectoral (fascia clavipectoralis) — recouvre le petit pectoral.
- Le petit pectoral (m. pectoralis minor) — couche musculaire profonde.
- Les muscles intercostaux et les côtes — forment l'espace intercostal.
- Le fascia endothoracique (fascia endothoracica) — tapisse de l'intérieur les parois de la cavité thoracique.
- La plèvre pariétale — feuillet interne qui tapisse la cavité.
Quels instruments chirurgicaux spécifiques sont utilisés pour la résection costale sous-périostée ?
Pour la résection costale sous-périostée, les instruments chirurgicaux spécifiques suivants sont utilisés :
- Le rugine courbé (par exemple, le rugine de Farabeuf) — utilisé pour décoller le périoste (periosteum) de la surface externe (antérieure) de la côte.
- Le rugine de Doyen (raspatorium Doyeni) — introduit sous la côte pour décoller le périoste de la surface interne (postérieure), protégeant ainsi la plèvre et le paquet vasculo-nerveux.
- Les cisailles à côtes (pince coupante à os, costotome) — utilisées pour sectionner (ostéotomie) le segment de côte libéré de son périoste.
Quelles complications peropératoires peuvent survenir lors d'une pneumotomie ?
Lors de la réalisation d'une pneumotomie et de la résection costale associée, les complications peropératoires suivantes sont possibles :
- La pleurésie purulente — survient si l'ouverture de l'abcès pulmonaire est pratiquée alors que la cavité pleurale est libre (non sympysée).
- L'embolie gazeuse — le risque apparaît lors de la réalisation de la ponction exploratrice, c'est pourquoi la seringue doit être partiellement remplie de solution isotonique de NaCl.
- La lésion du paquet vasculo-nerveux — peut se produire en cas de glissement du rugine dans l'espace intercostal lors du décollement du feuillet périosté antérieur.
Pour mémoriser facilement la stratégie chirurgicale : « Plèvre sympysée — ouvrir sans crainte (1 temps). Plèvre libre — attendre les adhérences (2 temps, intervalle de 10 à 12 jours) ».
Questions des cours et des examens
Pourquoi les indications de la pneumotomie sont-elles actuellement fortement restreintes ?
En chirurgie thoracique moderne, la pneumotomie est rarement utilisée et se limite principalement au traitement de la tuberculose fibro-caverneuse, ainsi qu'à de rares cas d'abcès pulmonaire aigu.
Quelle voie d'abord utilise-t-on en cas de localisation d'une caverne dans les lobes supérieurs ?
Pour aborder les lobes supérieurs, l'incision est pratiquée au niveau de la région axillaire. Elle est orientée verticalement et mesure 12 à 15 cm de long.
Pourquoi aspire-t-on une solution isotonique de $\text{NaCl}$ dans la seringue lors d'une ponction d'essai ?
La solution isotonique dans la seringue est nécessaire pour prévenir une complication redoutable : l'embolie gazeuse, qui peut survenir lors de la ponction du tissu pulmonaire.
En quoi consiste la marsupialisation lors d'une pneumotomie ?
La marsupialisation consiste à invaginer les berges de la peau dans la plaie et à les suturer aux berges du périoste et de la plèvre pariétale épaissie, formant ainsi une cavité ouverte destinée au tamponnement.
À étudier également sur le sujet
- Anatomie topographique de la région axillaire et des espaces intercostaux
- Technique de réalisation de la résection costale sous-périostée
- Mécanisme de développement de l'embolie gazeuse lors de la chirurgie pulmonaire
- Physiopathologie de la formation des adhérences pleurales
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