Voie d'abord chirurgicale et préparation du cœur
L'intervention est réalisée sous anesthésie générale endotrachéale. On utilise le plus souvent une thoracotomie antérolatérale ou latérale gauche par le quatrième espace intercostal.
Après l'ouverture de la paroi thoracique, le chirurgien doit exposer le cœur. Pour ce faire, une péricardotomie est réalisée : le péricarde est incisé strictement en arrière du nerf phrénique (n. phrenicus). L'incision est menée depuis le segment initial du tronc pulmonaire jusqu'à l'apex du ventricule gauche.
L'étape suivante, d'une importance capitale, est la préparation de l'auricule gauche, par laquelle l'accès à la valve sera réalisé :
- Un clamp de Satinsky est appliqué sur la base de l'auricule.
- La paroi est transfixiée par une suture en bourse juste au-dessus du clamp.
- Les extrémités des fils de cette suture sont passées à travers un tourniquet de Rumel pour assurer une fixation fiable.
- L'extrémité de l'auricule est sectionnée délicatement aux ciseaux.
- Quatre points de traction sont posés sur les berges de l'incision ainsi créée afin de contrôler la lumière.
- La cavité est lavée avec une solution de chlorure de sodium additionnée d'héparine pour prévenir la formation de thrombus.
Méthode digitale (étape principale)
La commissurotomie digitale fermée est la variante classique de l'intervention. Le chirurgien introduit l'index de sa main droite directement dans la cavité de l'atrium gauche à travers l'auricule préparé. Au même moment, l'assistant retire le clamp de Satinsky.
Se trouvant à l'intérieur de l'atrium, le chirurgien explore l'orifice mitral au tact, en évaluant le degré de sténose. Ensuite, les commissures antérieure et postérieure fusionnées sont séparées au doigt de manière mousse.
Si l'orifice est élargi avec succès, le doigt est retiré. L'assistant serre instantanément la suture en bourse à l'aide du tourniquet et la noue à la base de l'auricule. Les tissus excédentaires de l'auricule sont sectionnés et le moignon est renforcé par des points séparés.
Commissurotomie instrumentale
Dans les situations où la consistance des adhérences ne permet pas de diviser les commissures au doigt, on passe à la technique instrumentale.
Préparation à l'introduction de l'instrument : Le doigt est retiré de l'atrium et un clamp de Satinsky est de nouveau appliqué sur la base de l'auricule. Le cœur est légèrement extériorisé dans la plaie en glissant une compresse de gaze sous l'apex. Un point en U profond est posé sur une zone avasculaire du ventricule gauche. Directement entre les brins de cette suture, la paroi du ventricule est ponctionnée au scalpel. Le chirurgien obture temporairement la plaie ainsi créée avec son doigt pour éviter toute hémorragie.
Déroulement de l'élargissement :
- Le clamp est retiré de l'auricule et l'index droit est réintroduit dans l'atrium gauche — il servira « d'yeux » au chirurgien.
- Un instrument spécial — l'élargisseur de Dubost (ou le dilatateur de B.V. Petrovsky) — est introduit à travers la ponction dans le ventricule gauche.
- Sous le contrôle strict du doigt placé dans l'atrium, les branches du dilatateur sont écartées, déchirant mécaniquement les commissures.
- Une fois le diamètre requis atteint, l'élargisseur est retiré et le point en U sur la paroi ventriculaire est solidement noué.
Commissurotomie ouverte et voies d'abord alternatives
Outre l'abord classique gauche, il existe l'abord latéral droit. Lors de celui-ci, le septum interauriculaire est disséqué entre les zones d'abouchement des veines caves, l'atrium gauche est ouvert et un doigt ou un dilatateur y est introduit.
La commissurotomie mitrale ouverte est une intervention de plus grande envergure, réalisée selon des indications strictes :
- Complication de la sténose par une thrombose de l'atrium gauche.
- Calcification valvulaire prononcée.
- Récidive du rétrécissement après une intervention fermée préalable.
Particularités de la méthode ouverte : L'abord est réalisé par une thoracotomie latérale droite (4e espace intercostal) ou une sternotomie longitudinale. La différence principale réside dans la mise en place obligatoire d'une circulation extracorporelle (CEC). L'atrium gauche est largement ouvert, ce qui permet de contrôler visuellement la procédure. On commence par éliminer toutes les masses thrombotiques découvertes. Ensuite, les cuspides valvulaires sont écartées et les commissures fusionnées sont incisées au scalpel jusqu'à l'anneau fibreux.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Dans quelle zone anatomique précise du ventricule gauche pose-t-on le point en U pour l'introduction du dilatateur ?
Le point en U pour l'introduction de l'élargisseur est posé dans la zone avasculaire du ventricule gauche. Cette étape est réalisée lors de la commissurotomie instrumentale si la tentative de division des commissures au doigt a échoué. Avant la pose de la suture, l'apex du cœur est extériorisé dans la plaie en glissant une compresse de gaze. Entre les brins de la suture posée, la paroi du ventricule gauche est perforée au scalpel, après quoi l'élargisseur de Dubost est introduit à la faveur de la plaie. À la fin des manipulations, l'instrument est retiré et le point en U est solidement noué.
Quelles sont les couches de la paroi thoracique sectionnées plan par plan lors d'une thoracotomie gauche par le quatrième espace intercostal ?
La source indique la structure stratifiée de la paroi thoracique de la surface vers la profondeur :
- la peau ;
- le tissu adipeux sous-cutané ;
- le fascia superficiel ;
- le fascia propre du thorax ;
- le muscle grand pectoral ;
- le fascia clavi-pectoral ;
- le muscle petit pectoral ;
- les muscles intercostaux et les côtes ;
- le fascia endothoracique ;
- la plèvre pariétale.
Quels éléments constituent la racine du poumon gauche, au voisinage de laquelle chemine le nerf phrénique gauche ?
La source ne précise pas la relation anatomique entre le nerf phrénique gauche et la racine du poumon gauche. Composition de la racine du poumon gauche : l'artère pulmonaire, la bronche principale, les veines pulmonaires supérieure et inférieure, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs. De haut en bas : l'artère pulmonaire, la bronche principale, les veines pulmonaires.
Quelles branches donne l'artère coronaire gauche, dont il faut éviter les lésions lors des manipulations sur le ventricule gauche ?
L'artère coronaire gauche se divise en deux branches principales :
- l'artère interventriculaire antérieure, qui descend vers l'apex du cœur ;
- l'artère circonflexe, qui se dirige vers les parois latérale et postérieure du cœur.
En quoi l'abord latéral droit de la valve mitrale diffère-t-il de l'abord gauche ?
Les abords droit et gauche de la valve mitrale diffèrent par le site d'entrée dans l'atrium gauche.
| Caractéristique | Abord gauche | Abord latéral droit |
|---|---|---|
| Site d'entrée | Par l'auricule gauche | Par le septum interauriculaire |
| Particularités techniques | Poser une suture en bourse sur la base de l'auricule, couper l'apex et introduire le doigt dans la cavité de l'atrium gauche | Disséquer le septum interauriculaire entre les abouchements des veines caves et ouvrir l'atrium gauche |
Il est facile de retenir les types de commissurotomie grâce à l'acronymePIO : Digitale (on essaie d'abord avec le doigt), Instrumentale (en cas d'échec, introduction d'un dilatateur par le ventricule), Ouverte (en cas de thrombose et de récidive, avec CEC).
Questions des cours et des examens
Où incise-t-on le péricarde lors de l'abord par voie gauche ?
Le péricarde est incisé en arrière du nerf phrénique, depuis la portion initiale du tronc pulmonaire jusqu'à l'apex du ventricule gauche.
Par quelle structure introduit-on le doigt lors de la méthode fermée ?
L'index est introduit par l'auricule gauche préalablement préparé (muni d'une suture en bourse et d'un garrot).
À quoi sert la suture en U sur le ventricule gauche ?
Il est appliqué sur une zone avasculaire afin d'introduire en toute sécurité le dilatateur de Dubost par une ponction, puis de fermer la plaie rapidement et hermétiquement après son retrait.
Quand la commissurotomie mitrale ouverte est-elle indiquée ?
Elle est indiquée en cas de sténose compliquée de thrombose ou de calcification, ainsi que lors des récidives de sténose après une intervention fermée préalable.
À étudier également sur le sujet
- Technique de pose des sutures en bourse et en U sur le cœur
- Structure et principe de fonctionnement du dilatateur de Dubost et du dilatateur de Petrovsky
- Anatomie topographique du nerf phrénique et du péricarde
- Principe de fonctionnement de la machine cœur-poumon (CEC)
- Topographie du septum interauriculaire et de l'abouchement des veines caves
Maîtrisez l'ensemble du sujet dans le cours « Anatomie topographique »
Ici, c'est l'essentiel. Dans le cours, il y a tout ce qu'on demande en TD et à l'examen.
- Guide méthodologique complet sur la « Commissurotomie mitrale » et 2 777 autres pages de la matière
- Exercices et tests après chaque chapitre — comme au colloque
- Un tuteur IA répondra à vos questions sur le cours à tout moment
- 91 leçons vidéo pour cette matière
Autres sujets de la section « Chirurgie de la paroi thoracique et des organes intrathoraciques »
Cours vidéo gratuits : anatomie topographiqueDes cours courts avec des fiches de synthèse — sans inscription.
Matériel préparé par les enseignants de WhiteCoat Pro selon le programme d'enseignement des universités médicales. À caractère pédagogique.