Principes généraux et voie d'abord
La suture d'une plaie cardiaque est toujours une intervention urgente. L'intervention est réalisée exclusivement sous anesthésie générale endotrachéale. En pratique clinique moderne, la circulation extracorporelle (CEC) est systématiquement utilisée pour les reconstructions complexes à cœur ouvert, du péricarde et des gros vaisseaux (aorte, tronc pulmonaire, veine cave supérieure), mais en cas de traumatisme aigu, les chirurgiens agissent immédiatement.
Le choix de la voie d'abord dépend directement de la localisation du trajet de la plaie et des données radiologiques.
En chirurgie, on distingue les variantes d'abord suivantes :
- Abords universels : sternotomie médiane ou thoracotomie bi-pleurale. Ils offrent une exposition maximale de toutes les structures.
- Abords fréquemment utilisés : thoracotomie latérale standard (réalisée à gauche ou à droite selon la projection de la plaie).
Ouverture du péricarde et hémostase temporaire
L'accès au myocarde commence par l'intervention sur le sac péricardique. L'incision du péricarde doit correspondre à la région opérée.
Règle topographique principale : l'ouverture est réalisée par une large incision strictement en avant du nerf phrénique (n. phrenicus) afin d'éviter toute lésion iatrogène de celui-ci.
Pour plus de commodité, les berges de l'incision péricardique sont suturées avec des fils de traction spéciaux, ce qui permet de tracter facilement les tissus dans la plaie. L'hémostase des berges du péricarde lui-même est obtenue par électrocoagulation ou par surjet des vaisseaux saignants.
Dès que le chirurgien accède à la source de l'hémorragie, une hémostase temporaire est réalisée. Pour ce faire, la plaie cardiaque est fermée hermétiquement par l'index de la main gauche. À cette étape, des fils de traction sont posés sur le péricarde et sur la cavité lésée elle-même (par exemple, le ventricule gauche). Les berges de la plaie sont délicatement rapprochées à l'aide de fils en U.
Technique de suture cardiaque
Seules des aiguilles atraumatiques sont utilisées pour suturer les tissus cardiaques. Directement sur la plaie maintenue par le doigt, on réalise un surjet continu, des points séparés ou des sutures en U.
La technique de suture dépend strictement de l'épaisseur de la paroi de la cavité lésée :
- Paroi auriculaire : on applique des points en matelas ou un surjet. L'objectif primordial est ici l'affrontement précis des berges de l'endocarde.
- Paroi ventriculaire : nécessite une plus grande solidité en raison de la pression élevée, c'est pourquoi une suture à double rang (surjet ou en U) est utilisée. Les fils doivent être serrés avec la plus grande précaution afin de ne pas déchirer le myocarde fragile.
Situation particulière : si l'arrêt cardiaque survient avant l'ouverture du péricarde, les sutures chirurgicales sont posées dans les brefs intervalles entre les contractions du massage cardiaque direct.
Réanimation peropératoire
Pendant l'intervention, des manœuvres de réanimation d'urgence à cœur ouvert peuvent s'avérer nécessaires.
Le massage cardiaque direct consiste en une compression rythmée et intermittente des ventricules par la main du chirurgien. Il existe une règle biomécanique cruciale : les doigts doivent comprimer les ventricules de manière strictement perpendiculaire au septum interventriculaire. Il est strictement interdit de comprimer le cœur dans le sens longitudinal du septum, car cela comporte un risque majeur de rupture et de lésion irréversible.
En cas de fibrillation ventriculaire, une défibrillation est indiquée. Les palettes de l'appareil doivent être appliquées le plus étroitement possible contre le myocarde. La tension optimale du choc de défibrillation est de 2 à 3 kV.
Fin de l'intervention
Après l'arrêt définitif de l'hémorragie et la stabilisation du rythme, on procède à l'étape finale. La cavité péricardique est soigneusement débarrassée du sang accumulé et des caillots, puis abondamment lavée avec une solution isotonique de chlorure de sodium.
Le péricarde est refermé par des points lâches afin d'éviter toute accumulation de liquide. La condition obligatoire est le drainage de la cavité péricardique. Pour ce faire, un tube en plastique souple est mis en place. Le drain assure l'évacuation du sang résiduel ou de l'épanchement, ce qui constitue la principale mesure préventive contre la tamponnade cardiaque postopératoire.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Dans quel espace intercostal réalise-t-on la thoracotomie latérale standard pour aborder le cœur ?
Dans les sources fournies, l'espace intercostal pour la thoracotomie latérale standard lors de l'abord général du cœur n'est pas spécifié. La thoracotomie latérale droite par le 4e espace intercostal est utilisée lors de la suture d'une communication interauriculaire, et la thoracotomie antérieure ou latérale gauche par le 4e espace intercostal lors de la commissurotomie mitrale.
Règle du massage direct : appuyer de façon PERPENDICULAIRE au septum. Comprimer longitudinalement provoquerait une déchirure !
Questions des cours et des examens
Où exactement faut-il ouvrir le péricarde lors de l'abord du cœur ?
L'incision est réalisée par un large abord strictement en avant du nerf phrénique (n. phrenicus) afin d'exclure toute lésion de celui-ci.
Comment le chirurgien réalise-t-il l'hémostase temporaire en découvrant une plaie ?
Avant de poser les sutures, la plaie myocardique est simplement et efficacement comprimée par l'index de la main gauche du chirurgien.
Quelle est la différence entre la suture des oreillettes et celle des ventricules ?
Sur les oreillettes, fines, on applique des points en matelas ou un surjet (en affrontant l'endocarde). Sur les ventricules, en raison de l'épaisseur de la paroi et de la pression, on applique une suture à double rang (surjet ou en U), en serrant les fils avec précaution.
Pourquoi draine-t-on le péricarde après l'intervention ?
La mise en place d'un tube en plastique souple est indispensable pour évacuer le sang et l'épanchement. C'est la principale prévention de la tamponnade cardiaque, qui met en jeu le pronostic vital.
À étudier également sur le sujet
- Anatomie topographique des gros vaisseaux du cœur (aorte, tronc pulmonaire, veines caves)
- Principes et appareils de circulation extracorporelle (CEC)
- Physiopathologie et tableau clinique de la tamponnade cardiaque
- Étude comparative de la sternotomie et de la thoracotomie latérale
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