Principes généraux et étapes initiales
L'ablation chirurgicale d'un poumon peut être réalisée par plusieurs voies d'abord standard : latérale (par le 5e espace intercostal), postérieure (par le 6e espace) ou antérieure (par le 4e ou le 5e espace). Le choix dépend de la localisation du processus pathologique et des préférences du chirurgien.
Quelle que soit du côté de l'intervention, l'opération débute par la mobilisation de l'organe. Le poumon est entièrement libéré des adhérences existantes avec la paroi thoracique. Ensuite, le chirurgien ligature et sectionne le ligament pulmonaire (lig. pulmonale). L'étape cruciale suivante est l'incision de la plèvre médiastinale directement au-dessus du hile pulmonaire. Cette incision est toujours réalisée de façon dorsale par rapport au nerf phrénique (n. phrenicus) et suit un trajet parallèle à celui-ci afin d'éviter toute lésion accidentelle.
Technique de la pneumonectomie droite
La structure anatomique du hile droit dicte les règles de son traitement. Une fois la plèvre médiastinale ouverte, on visualise en premier lieu le tronc antérieur de l'artère pulmonaire droite dans la partie supérieure du hile.
Traitement des vaisseaux :
- L'artère pulmonaire droite (généralement assez courte et large) est disséquée avec précaution dans le tissu cellulo-graffeux environnant du médiastin. Un dissecteur est passé sous le vaisseau. Ensuite, l'artère est ligaturée et transfixiée manuellement ou par agrafage mécanique (par exemple à l'aide d'une agrafeuse US), puis sectionnée.
- Les veines pulmonaires (supérieure et inférieure) sont isolées, traitées et sectionnées selon la même séquence et une méthode similaire.
Gestion de la bronche : La bronche principale droite est soigneusement disséquée jusqu'à la trachée. Une agrafeuse UO est utilisée pour son agrafage. Après la mise en place d'une pince spéciale sur la partie périphérique, la bronche est sectionnée et le poumon est complètement retiré.
L'étape finale concernant la bronche est le test d'étanchéité. La souche est immergée sous une couche de liquide afin de s'assurer de l'absence de bulles d'air. Après confirmation de l'étanchéité, on procède à la pléurisation : la souche est soigneusement recouverte par un lambeau façonné à partir de la plèvre médiastinale. Dans certains cas, les tissus de la région de la crosse de la veine azygos (v. azygos) sont également utilisés à cette fin.
Spécificités de la pneumonectomie gauche
Du côté gauche, l'opération commence également par l'incision de la plèvre médiastinale. Cependant, la préparation des vaisseaux de ce côté est techniquement plus difficile en raison de la pulsation marquée du ventricule gauche du cœur, qui se transmet aux tissus environnants.
- Temps vasculaire : Dans la zone supérieure du hile, l'artère pulmonaire gauche est isolée en premier. La veine pulmonaire supérieure est traitée juste après. Pour accéder à la veine pulmonaire inférieure, le chirurgien doit fortement tracter le lobe inférieur du poumon en direction latérale. Une suture manuelle ou mécanique (agrafeuse US) est appliquée sur les vaisseaux.
- Temps bronchique : De grosses artères bronchiques sont fréquemment situées sur la paroi de la bronche principale gauche et doivent impérativement être ligaturées et sectionnées. La bronche elle-même est extériorisée et disséquée en profondeur, jusqu'à l'angle trachéo-bronchique. L'agrafage par agrafeuse UO (ou manuel) est réalisé le plus haut possible. La principale particularité de l'intervention gauche réside dans le fait qu'il n'est pas nécessaire de pléuriser la souche de la bronche gauche. Après sa section, elle se rétracte spontanément et se dissimule profondément dans le tissu cellulo-graffeux du médiastin sous le couvert de la crosse de l'aorte.
Ligature intrapéricardique
On a recours à cette technique lorsque l'isolement standard des éléments du hile s'avère impossible en raison d'un infiltrat inflammatoire dense ou d'une invasion tumorale.
Le chirurgien réalise une incision du péricarde de 6 à 8 cm de long (toujours de façon dorsale et parallèle au n. phrenicus). Ensuite, le feuillet péricardique postérieur recouvrant les vaisseaux est incisé. À l'intérieur de la cavité péricardique, la séquence de ligature est modifiée :
- Veine pulmonaire inférieure.
- Veine pulmonaire supérieure.
- L'artère pulmonaire.
Les vaisseaux sont suturés manuellement ou à l'aide d'une agrafeuse US à travers la cavité péricardique, puis sectionnés. Les extrémités périphériques des vaisseaux sont impérativement clampées afin de prévenir un saignement rétrograde massif en provenance du poumon réséqué. L'organe est retiré en bloc avec la portion de péricarde réséquée. En fin d'intervention, la brèche péricardique est refermée par des points séparés lâches. Cette étape est d'une importance critique pour prévenir la luxation (le basculement) du cœur dans la cavité pleurale droite vide.
Assistance anesthésique et risques
Lors du traitement manuel de la bronche, il existe un risque élevé de survenue de troubles graves des gaz du sang. Lors de l'ouverture de la lumière bronchique, le mélange gazeux anesthésique sous pression commence à s'échapper de la trachée directement dans la cavité pleurale.
Pour prévenir cette complication, les anesthésistes utilisent une intubation spécialisée : soit un tube à double lumière avec une extrémité allongée introduite dans la bronche gauche, soit un long tube à simple lumière également mis en place dans la bronche principale gauche. Si une intubation séparée est impossible pour une raison quelconque, les chirurgiens recourent à une méthode alternative : la souche bronchique ouverte est périodiquement tamponnée de manière étanche par une boulette de gaze humide, tandis que l'anesthésiste assure une ventilation intensive du poumon restant.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les indications de la pneumonectomie ?
Selon les sources citées, les indications de la pneumonectomie sont :
- le cancer du poumon — constituant l'un des volumes standard du traitement chirurgical radical ;
- la destruction pulmonaire totale dans le cadre d'une tuberculose ;
- une lésion totale irréversible du poumon compliquée d'un empyème pleural avec fistule bronchique, après occlusion préalable de la bronche principale ;
- la gangrène pulmonaire — représentant l'un des volumes principaux d'intervention en urgence, en urgence différée ou réglée ;
- l'abcès pulmonaire — en présence d'une cavité résiduelle persistant après la résolution de l'inflammation, lorsque la lobectomie ou la pneumonectomie réglée est indiquée.
Les indications des interventions pulmonaires comprennent également la bronchectasie, les tumeurs bénignes et malignes, les abcès chroniques, la tuberculose fibro-caverneuse et l'empyème pleural chronique ; les sources citées ne précisent pas si une pneumonectomie est systématiquement réalisée dans l'ensemble de ces situations.
Dans quel ordre (de haut en bas) se trouvent les éléments anatomiques du hile du poumon droit et du poumon gauche ?
Les éléments anatomiques dans le hile pulmonaire sont disposés de manière asymétrique. L'ordre des structures de haut en bas obéit aux règles suivantes :
| Léger | Ordre (de haut en bas) | Règle |
|---|---|---|
| Droit | Bronche principale (bronchus principalis), artère pulmonaire (a. pulmonalis), veines pulmonaires (vv. pulmonales) | BAP |
| Gauche | Artère pulmonaire (a. pulmonalis), bronche principale (bronchus principalis), veines pulmonaires (vv. pulmonales) | ABP |
À droite, la bronche principale occupe la position la plus haute, l'artère est située en avant et en dessous de celle-ci, et les veines se trouvent sous l'artère. À gauche, l'artère pulmonaire enjambe la bronche en arc, occupant la position la plus élevée, la bronche est située en dessous et en arrière, et les veines sont adjacentes à leurs faces antérieure et inférieure.
Questions des cours et des examens
Pourquoi ne réalise-t-on pas la pleuralisation du moignon bronchique lors de l'ablation du poumon gauche ?
Contrairement à la droite, la bronche principale gauche est sectionnée très haut au niveau de l'angle trachéo-bronchique. Après sa section, sa souche se rétracte et se dissimule naturellement dans le médiastin sous la crosse de l'aorte, de sorte qu'un recouvrement supplémentaire par des feuillets pleuraux n'est pas nécessaire.
Comment vérifie-t-on la qualité de la suturation du moignon bronchique ?
Pour contrôler l'étanchéité de la suture, on utilise un test hydraulique : la souche suturée est immergée sous une couche de liquide (généralement du sérum physiologique) et une pression est appliquée dans les voies aériennes. L'apparition de bulles d'air met en évidence un défaut d'étanchéité.
Pourquoi faut-il suturer le péricarde après la ligature intrapéricardique des vaisseaux ?
Le péricarde est suturé par des points lâches afin de prévenir une complication engageant le pronostic vital : le basculement (la luxation) du cœur dans l'espace vide de la cavité pleurale créé par la pneumonectomie.
À étudier également sur le sujet
- Anatomie topographique des éléments du hile du poumon droit et du poumon gauche (syntopie des vaisseaux et des bronches).
- Conception et principe de fonctionnement des agrafeuses chirurgicales UO et US.
- Variantes de plastie (pléurisation) de la souche de la bronche principale droite, y compris avec l'utilisation de la veine azygos.
- Complications de la pneumonectomie : fistules bronchopleurales et empyème pleural.
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