Imagerie médicale pré-interventionnelle
Avant de débuter l'embolisation, il est nécessaire de confirmer le diagnostic, d'exclure d'autres pathologies et d'évaluer la localisation des fibromes utérins (fibroids).
- Échographie (US) : Méthode accessible mais subjective, fortement dépendante de l'opérateur et peu performante pour visualiser la vascularisation des fibromes.
- IRM (MRI) : Méthode de choix incontestable. Réalisée impérativement avec injection de produit de contraste. L'objectif principal est de détecter les fibromes ne rehaussant pas après contraste (non-enhancing fibroids), l'EAU n'étant pas indiquée dans ces cas.
Aucune méthode d'imagerie n'est capable d'identifier avec certitude une léiomyosarcome intercurrent sans signes d'extension extra-utérine. La présence d'un adénomyose (adenomyosis) associée chez la patiente ne constitue pas une contre-contindication, bien que l'effet clinique de l'EAU puisse y être moins prononcé que dans le cas d'un fibrome isolé.
Technique de l'intervention
La patiente est hospitalisée le jour de l'intervention et doit obligatoirement passer la nuit à l'hôpital afin de surveiller le syndrome algique post-embolisation. Le protocole antalgique requiert la prescription d'opioïdes et d'antiémétiques.
Étapes principales :
- Voie d'abord : Réalisée le plus souvent par l'artère fémorale commune droite (common femoral artery).
- Cathétérisme : Un cathéter de type « Cobra » (4–5F) est utilisé. Il est progressé à travers la bifurcation aortique vers la branche antérieure controlatérale de l'artère iliaque interne. Pour un cathétérisme sélectif de l'artère utérine, on utilise un micro-cathéter coaxial — cela garantit un flux sanguin libre et réduit le risque de spasme.
- Injection de l'agent d'embolisation : On utilise de l'alcool polyvinylique (PVA) non sphérique dont la taille des particules est de 300 à 700 µm. L'injection est poursuivie jusqu'à l'obtention d'une stase complète (complete stasis).
- Fin de la procédure : Après l'embolisation d'un côté, le cathéter est retiré et la même procédure est effectuée sur l'artère utérine ipsilatérale.
Sécurité et comparaison avec la chirurgie
Le principal avantage de l'embolisation par rapport au traitement chirurgical est une récupération plus rapide de la patiente. Cependant, la méthode n'est pas dénuée de complications :
- Légères : Syndrome post-embolisation (douleur, fièvre), pertes vaginales.
- Graves (rares) : Expulsion d'un fibrome (fibroid expulsion), infection sévère, insuffisance ovarienne prématurée.
Un inconvénient majeur de l'EAU réside dans le fait qu'un nombre significatif de femmes (20 à 30 %) nécessitent une nouvelle intervention en raison d'une récidive des symptômes. De plus, pour certaines formes de fibromes, la chirurgie s'avère plus efficace (par exemple, la résection hystéroscopique de fibromes sous-muqueux pédiculés).
EAU dans les hémorragies du postpartum (HPP)
Les hémorragies sévères compliquent environ 10 % des naissances vivantes. L'embolisation n'est jamais utilisée en première intention dans le traitement de l'HPP. C'est une méthode employée en cas d'échec des utérotoniques, des ballons intra-utérins et des sutures de compression.
Particularités de l'embolisation en obstétrique :
- L'abord doit toujours être bilatéral en raison d'une importante circulation collatérale croisée dans le petit bassin.
- Le vaisseau cible est embolisé à l'aide d'une éponge hémostatique (Gelfoam).
- L'angio-TDM pré-opératoire est rarement réalisée, l'hémorragie étant cliniquement évidente.
- Si l'angiographie ne met pas en évidence de source évidente de saignement (ce qui est fréquent en cas d'atonie utérine), une « embolisation empirique » est pratiquée.
Les échecs sont rares, mais possibles en cas d'anomalies placentaires sévères. Dans de tels cas, une hystérectomie peut s'avérer nécessaire.
Anomalies placentaires
Une cause redoutable d'hémorragies obstétricales est un défaut de la decidua basalis, entraînant une invasion des villosités choriales dans le myomètre. On distingue trois degrés :
- Placenta accreta (adhérent) — 84 % des cas. Invasion superficielle du myomètre.
- Placenta increta (envahissant) — 13 %. Invasion atteignant la séreuse.
- Placenta percreta (perforant) — 3 %. Pénétration au-delà de l'utérus (par exemple, dans la vessie).
Le risque de telles anomalies augmente considérablement en cas d'association d'une cicatrice utérine et d'un placenta praevia. La prise en charge idéale consiste à dépister le problème lors de l'évaluation prénatale (IRM/échographie) afin de planifier l'accouchement au sein d'une salle de radiologie interventionnelle équipée d'un système de récupération peropératoire des globules rouges (cell salvage).
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les contre-indications absolues et relatives à l'embolisation des artères utérines ?
La littérature ne propose pas de classification stricte en contre-indications absolues et relatives, mais elle indique les situations dans lesquelles la procédure ne doit pas être pratiquée.
- Fibromes ne rehaussant pas après contraste (non-enhancing fibroids) — ne conviennent pas à l'intervention.
- Doute sur le diagnostic de fibrome (fibroids) — rendent l'embolisation non pertinente.
L'adénomyose (adenomyosis) ne constitue pas une contre-indication à l'intervention, bien que les résultats cliniques y soient moins marqués que dans le cas de fibromes isolés.
Questions des cours et des examens
L'adénomyose est-elle une contre-indication à l'EAU ?
Non, ce n'est pas le cas. Cependant, les symptômes peuvent être identiques à ceux des fibromes, et les résultats cliniques de l'intervention sur l'adénomyose sont généralement moins prononcés.
Peut-on débuter le traitement d'une hémorragie du postpartum par une embolisation ?
Non, il s'agit d'une méthode de « dernier recours ». L'algorithme thérapeutique commence par l'administration d'utérotoniques, la mise en place d'un ballon intra-utérin et la réalisation de sutures de compression.
Pourquoi une IRM et non une simple échographie est-elle systématiquement réalisée avant une EAU ?
L'IRM avec injection de contraste est le seul moyen fiable d'identifier les fibromes ne rehaussant pas le produit de contraste, l'embolisation s'avérant inefficace pour ces derniers.
À étudier également sur le sujet
- Particularités de l'EAU chez les femmes désireuses de préserver leur fertilité (étude FEMME)
- Protocoles analgésiques et prise en charge du syndrome post-embolisation
- Types d'agents d'embolisation et leurs différences (PVA, Gelfoam)
- Méthodes de sauvetage interventionnelles en cas de placenta percreta
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