Instruments et règles générales
L'accès endovasculaire est généralement réalisé par les artères principales, après quoi un microcathéter est amené jusqu'au foyer pathologique. Pour réussir l'intervention, il est primordial de choisir le bon agent d'occlusion :
- Particules (par exemple, l'alcool polyvinylique) — idéales pour exclure le lit capillaire des tumeurs.
- Agents liquides — alcool éthylique ou compositions adhésives spécialisées (Histoacryl, Onyx). Lors de l'injection d'alcool, on recourt souvent à une occlusion par ballonnet temporaire du vaisseau, ce qui aide à contrôler le flux et réduit considérablement le syndrome douloureux.
- Spirales métalliques (coils) — optimales pour l'occlusion de défauts volumineux, de fistules ou de vaisseaux alimentant un anévrisme. Parfois, des stents sont posés en complément pour fixer les spirales dans les gros vaisseaux.
Les interventions exigent une haute qualification du chirurgien, car la migration accidentelle d'un agent d'embolisation dans des collatérales (par exemple, les artères coliques) peut entraîner une ischémie sévère des tissus sains.
Interventions sur les reins et les voies urinaires
Le tissu rénal est extrêmement sensible à l'hypoxie, c'est pourquoi toute ischémie non ciblée risque d'entraîner une hypertension artérielle post-embolisation persistante. La radiologie interventionnelle a remplacé la chirurgie dans le traitement de nombreuses pathologies rénales :
- Malformations artério-veineuses (MAV) : Congénitales ou acquises (fistules iatrogènes). On distingue les types cirsoïdes (racémeux, avec de multiples branches afférentes) et caverneux (avec une seule artère afférente). Elles se manifestent par une hématurie, une hypertension, et en cas de shunt sanguin massif, par une insuffisance cardiaque à haut débit. L'embolisation des MAV est extrêmement complexe et réalisée dans des centres spécialisés.
- Anévrismes des artères rénales : Observés sur fond d'athérosclérose ou de dysplasie fibromusculaire. Les lésions de plus de 2 cm, les anévrismes symptomatiques ou ceux découverts chez des femmes planifiant une grossesse doivent être traités.
- Lésions iatrogènes : Jusqu'à 10 % des biopsies rénales ou des néphrostomies percutanées se compliquent de pseudo-anévrismes. S'ils augmentent de taille ou saignent, on recourt à une occlusion sursélective par spirales.
- Angiomyolipomes : Tumeurs bénignes susceptibles de provoquer des douleurs aiguës et des hémorragies. L'administration de microparticules entraîne leur dévascularisation complète.
| Pathologie | Spécificités de l'intervention |
|---|---|
| Lésion de l'uretère | En cas de fistule avec l'artère iliaque, une endoprothèse couverte (stent-graft) est posée dans cette dernière |
| Hémorragies vésicales | L'embolisation est indiquée en cas de cystite hémorragique (post-chimiothérapie) |
| Rupture de l'artère rénale | En cas de traumatisme abdominal fermé, une tentative d'angioplastie ou de pose de stent est possible |
Embolisation des artères prostatiques (EAP)
L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) s'accompagne de troubles urinaires chez 40 % des hommes âgés. Si le traitement médical s'avère inefficace, la résection transurétrale de la prostate (RTUP) constitue le traitement de référence. Cependant, l'embolisation des artères prostatiques est devenue une alternative prometteuse.
Le principe consiste à injecter des microparticules (par exemple, de l'alcool polyvinylique) dans les artères tortueuses et de petite taille de la prostate. Cela provoque une ischémie locale, entraînant une réduction du volume de la glande d'environ 30 % et une diminution de la pression sur l'urètre.
Avantages : préservation de la fonction sexuelle et absence de risque d'incontinence urinaire. Difficultés : la procédure est techniquement ardue (la variabilité anatomique des vaisseaux entraîne un taux d'échec pouvant atteindre 30 %), et des complications telles qu'une ischémie de la paroi vésicale ou une hémorragie rectale sont possibles.
Embolisation des artères utérines (EAU)
Le myome utérin est la tumeur la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer, atteignant une prévalence de 80 % à la ménopause dans certains groupes ethniques. Bien que de nombreux cas soient asymptomatiques, les myomes volumineux ou sous-muqueux provoquent des ménorragies sévères (plus résistantes que les saignements dysfonctionnels usuels), des douleurs et des difficultés de conception.
L'EAU est utilisée comme traitement de troisième ligne, après l'échec des traitements médicaux (AINS, hormones) et des méthodes locales (dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, ablation de l'endomètre). L'embolisation des artères utérines prive efficacement les fibromes de leur apport sanguin, entraînant leur régression et permettant d'éviter une hystérectomie radicale ou une myomectomie traumatique.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles complications spécifiques peuvent survenir après une embolisation des artères prostatiques ?
Après une embolisation des artères prostatiques, des complications spécifiques liées à l'ischémie et à des lésions des organes adjacents peuvent survenir. Celles-ci incluent :
- Ischémie de la paroi vésicale — altération de l'apport sanguin à la paroi de l'organe.
- Hémorragie rectale — émission de sang par le rectum.
- Douleur urétrale — syndrome douloureux au niveau du canal urinaire.
Quelles anastomoses vasculaires faut-il prendre en compte pour prévenir une embolisation non ciblée lors de l'EAU ?
Lors de la planification de l'embolisation, il faut garder à l'esprit que l'artère utérine forme des anastomoses avec d'autres vaisseaux du bassin. Les principales anastomoses comprennent :
- L'artère ovarienne (a. ovarica) — qui forme une anastomose prononcée avec une branche de l'artère utérine dans le ligament large de l'utérus.
- L'artère du ligament rond — qui s'anastomose avec l'artère utérine le long du bord latéral de l'utérus.
De plus, la règle générale concernant l'utilisation d'agents d'embolisation liquides impose de tenir compte des anastomoses potentielles avec les artères coliques.
Quel est l'algorithme du traitement conservateur du myome utérin précédant la prescription d'une embolisation des artères utérines ?
L'algorithme du traitement conservateur du myome utérin comprend l'utilisation séquentielle de médicaments avant de passer à l'embolisation des artères utérines, qui relève de la troisième ligne thérapeutique.
- Première ligne — administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d'antifibrinolytiques et d'un traitement hormonal.
- Deuxième ligne — pose d'un dispositif intra-utérin à progestérone (stérilet Mirena) et ablation de l'endomètre.
- Correction pharmacologique — utilisation d'un modulateur des récepteurs de la progesterone (acétate d'ulipristal), bien que ce médicament ait été retiré en raison d'un risque de toxicité hépatique.
En cas d'échec du traitement conservateur, un traitement chirurgical ou une embolisation est envisagé.
Quelles sont les méthodes de traitement endovasculaire des lésions iatrogènes des artères rénales ?
Pour le traitement endovasculaire des lésions iatrogènes des artères rénales entraînant la formation de pseudo-anévrismes et de fistules artério-veineuses, on recourt à l'embolisation transcathéter.
- L'embolisation par spirales (coils) — constitue la méthode de choix pour l'occlusion du vaisseau lésé.
- L'utilisation d'une éponge hémostatique (Gelfoam) — peut être employée seule ou en association avec des spirales.
La procédure exige impérativement le recours à une technique sursélective avec des cathéters coaxiaux afin d'obtenir une occlusion la plus distale possible et de préserver le tissu rénal sain.
Questions des cours et des examens
Quel est le danger d'une embolisation non ciblée dans le traitement rénal ?
L'ischémie ou la perte accidentelle de parenchyme rénal sain peut déclencher le développement d'une hypertension artérielle post-embolisation sévère.
Quand est-il nécessaire d'opérer un anévrisme de l'artère rénale ?
Les indications comprennent une taille de lésion supérieure à 2 cm, la présence de symptômes cliniques (douleur, hématurie) ou la planification d'une grossesse.
Pourquoi l'occlusion par ballonnet est-elle nécessaire lors de l'administration d'alcool éthylique ?
L'occlusion temporaire de l'artère par un ballonnet interrompt le flux sanguin, ce qui empêche la migration de l'alcool vers d'autres zones et réduit considérablement l'intensité de la douleur pendant la procédure.
À étudier également sur le sujet
- Spécificités des systèmes de neuroradiologie (par exemple, les stents Solitaire EV3) pour l'anatomie complexe
- Cystite hémorragique : pathogénie des lésions vasculaires de la vessie post-chimiothérapie
- Mécanismes physiopathologiques de l'insuffisance cardiaque en cas de malformations artério-veineuses rénales
- Efficacité comparée de l'énucléation prostatique au laser et de la résection transurétrale de la prostate (RTUP)
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