Imagerie dans l'ÉFS
La radiographie et l'imagerie par résonance magnétique sont utilisées pour confirmer le diagnostic.
La vue antéropostérieure standard (Anteroposterior view) peut s'avérer non informative : les modifications y sont parfois à peine perceptibles et se manifestent uniquement par un léger élargissement du cartilage de croissance (growth plate). Afin de ne pas passer à côté d'une pathologie, la réalisation d'un cliché selon la méthode de Lauenstein (dite position de la grenouille, Frog leg lateral) est indispensable. C'est précisément dans cette position que le glissement de la tête fémorale est visualisé avec le plus de clarté.
En cas de doute ou de suspicion de lésion débutante, l'IRM devient l'examen de choix, car elle est capable de détecter une épiphysiolyse avant même l'apparition de signes radiographiques évidents.
Paramètres radiométriques
L'évaluation du degré de déplacement repose sur deux indices géométriques principaux.
Le premier indicateur est la ligne de Klein (Klein line). Elle est tracée sur la radiographie de face en longeant le bord supérieur du col fémoral. Dans une articulation saine, cette ligne doit croiser approximativement le 1/6 externe (latéral) de l'épiphyse. Si le patient développe une ÉFS, la ligne de Klein ne touche pas du tout l'épiphyse ou n'en coupe qu'un fragment nettement plus petit.
Le deuxième critère est l'angle de glissement (Slip angle). Il est mesuré sur le cliché en incidence de Lauenstein. Cet angle est formé par l'intersection de deux lignes : la première est perpendiculaire au plan du cartilage de croissance et la seconde est parallèle à l'axe longitudinal de la diaphyse fémorale. En fonction de la valeur de cet angle, on distingue trois grades de sévérité de l'ÉFS :
- Léger (Mild) : angle de déplacement inférieur à 30° ;
- Modéré (Moderate) : angle compris entre 31° et 50° ;
- Sévère (Severe) : angle supérieur à 51°.
À noter : bien que la valeur de l'angle reflète la gravité anatomique de la pathologie, elle ne constitue pas le seul facteur déterminant dans le choix du protocole thérapeutique.
Dysplasie fémorale et Coxa Vara
Le concept de dysplasie fémorale (Femoral Dysplasia) englobe un large spectre d'affections. Les formes légères incluent la déformation en varus idiopathique, les formes modérées comprennent les anomalies proximales, et dans les cas les plus graves, le patient ne présente que des condyles fémoraux distaux.
La coxa vara idiopathique (Idiopathic Coxa Vara) est une pathologie dont la caractéristique principale est la diminution de l'angle cervico-diaphysaire. Un signe radiographique marquant de cette affection est le triangle de Fairbank (Fairbank triangle), un fragment osseux isolé visible au niveau de la partie inférieure du col fémoral. Le pronostic de la maladie dépend directement du degré de déformation : si l'angle cervico-diaphysaire descend en dessous de 100 degrés, le processus évoluera inexorablement vers l'aggravation sans intervention chirurgicale.
Déficit fémoral focal proximal
Le déficit fémoral focal proximal (Proximal Focal Femoral Deficiency, PFFD) se caractérise par une agénésie de l'extrémité proximale du fémur d'intensité variable. Une atteinte bilatérale n'est diagnostiquée que chez 10 % des patients. Il est prouvé que la sévérité de cette pathologie est étroitement corrélée au degré de dysplasie de l'acétabulum (acetabular dysplasia).
Pour la classification des anomalies, on utilise la classification d'Aitken (Aitken classification), qui divise le PFFD en quatre groupes (A, B, C et D). L'appartenance à un groupe est déterminée par les facteurs suivants :
- La présence ou l'absence totale de la tête fémorale.
- L'intégrité de la connexion entre la tête fémorale et l'extrémité proximale de l'os.
- Les particularités morphologiques de l'acétabulum.
- L'importance du raccourcissement du fémur.
Le PFFD est souvent associé à d'autres malformations : raccourcissement de la jambe, aplasie ou hypoplasie de la fibula (fibula), ainsi qu'absence ou hypoplasie des ligaments croisés (cruciate ligaments).
La radiographie suffit pour évaluer le degré d'aplasie osseuse. Néanmoins, chez les jeunes enfants, l'IRM ou l'arthrographie sont nécessaires pour visualiser le tissu cartilagineux non ossifié. De plus, une IRM du genou est indispensable pour une analyse précise des ligaments croisés.
Genu varum tibial
Le genu varum tibial (Tibia Vara et Tibial Bowing) correspond à une déviation des membres inférieurs en « O » vers l'extérieur. La courbure pathologique peut siéger directement au niveau de l'articulation du genou ou toucher la partie proximale du tibia. La déformation peut être unilatérale ou bilatérale.
La ligne de Klein fonctionne normalement comme une « lame » qui coupe le bord (1/6) de la tête fémorale. Si la « lame » manque l'épiphyse, cela signifie qu'un glissement s'est produit.
Questions des cours et des examens
Sur le cliché de face, le glissement n'apparaît souvent que comme un léger élargissement du cartilage de croissance. Par conséquent, pour poser un diagnostic fiable, un cliché en incidence de Lauenstein (en « grenouille ») est toujours requis.
Sur le cliché de face, le glissement n'apparaît souvent que comme un léger élargissement du cartilage de croissance. Par conséquent, pour poser un diagnostic fiable, un cliché en incidence de Lauenstein (en « grenouille ») est toujours requis.
L'angle de glissement détermine-t-il la prise en charge thérapeutique de l'ÉFS ?
Non, bien que l'angle de glissement détermine le degré de sévérité anatomique (de léger à sévère), il n'est pas le facteur principal guidant la stratégie thérapeutique.
Quel est le pronostic en cas de coxa vara idiopathique ?
Le pronostic dépend de l'angle cervico-diaphysaire. S'il est inférieur à 100 degrés, la déformation progressera et une intervention chirurgicale sera inévitable.
À étudier également sur le sujet
- Critères des groupes A, B, C et D dans la classification d'Aitken
- Spécificités de l'IRM et de l'arthrographie chez le jeune enfant
- Corrélation entre le PFFD et la dysplasie acétabulaire
- Anomalies associées dans le PFFD : pathologie de la fibula et des ligaments du genou
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