Imagerie de l'échinococcose péritonéale
Lors d'une tomographie computérisée (TDM) avec injection de produit de contraste intraveineux, l'échinococcose péritonéale (Peritoneal Hydatidosis) se visualise sous la forme d'une lésion kystique multicentrique massive localisée dans la cavité abdominale.
Signes radiologiques clés :
- Symptôme du « rayon de miel » (honeycomb appearance). De multiples petits kystes filles sont clairement identifiables à l'intérieur du kyste principal (mère). Ce sont eux qui confèrent à la lésion son aspect cloisonné spécifique.
- Calcification périphérique. Une caractéristique très marquante est la calcification de la capsule en périphérie de la lésion (rim calcification), témoignant du caractère chronique du processus parasitaire.
Diagnostic différentiel : Panniculite mésentérique et Mésentérite sclérosante
En présence de lésions et d'épaississements dans la cavité abdominale, le diagnostic doit être différencié des atteintes inflammatoires rares du tissu adipeux du mésentère de l'intestin grêle (plus rarement du côlon). Il s'agit d'un spectre d'une même affection d'étiologie inconnue, qui peut être favorisée par des interventions chirurgicales, des traumatismes, un traitement pour lymphome, ou des processus auto-immuns ou oncoplastiques. Sur le plan clinique, l'affection est souvent asymptomatique ou accompagnée de douleurs non spécifiques, de diarrhée et d'une perte de poids. Le pronostic est majoritairement favorable, avec une possibilité de guérison spontanée.
L'affection se divise en deux formes selon le processus pathologique prédominant :
- Panniculite mésentérique (prédominance de la nécrose graisseuse et de l'inflammation) :
- À la TDM, elle se visualise sous la forme d'une lésion graisseuse hétérogène aux contours nets à la racine du mésentère (généralement dans le quadrant supérieur gauche).
- La lésion enveloppe les vaisseaux mésentériques, formant autour d'eux une zone de basse densité — le signe du « halo » (halo).
- Les anses intestinales ne sont pas impliquées dans le processus, mais peuvent être refoulées.
- L'ensemble de ces signes dessine l'image du « mésentère brumeux » (misty mesentery).
- En IRM (en séquences pondérées en T2), on met en évidence une capsule hypointense qui prend le contraste après injection de gadolinium.
- Mésentérite sclérosante (rétractile) (prédominance de la fibrose) :
- À la TDM, elle apparaît comme une lésion infiltrante des parties molles avec des travées rayonnantes. Elle peut imiter un carcinoïde ou une fibromatose. Des calcifications sont souvent visibles dans le centre nécrotique.
- En IRM, la prédominance de tissu fibreux produit un hyposyggnal caractéristique tant en pondération T1 qu'en pondération T2.
Lymphadénite mésentérique et Œdème mésentérique non inflammatoire
Pour plus d'exhaustivité lors de l'examen radiologique de la cavité abdominale, il importe de prendre en compte d'autres affections modifiant la densité du mésentère :
Lymphadénite mésentérique (Mesenteric Lymphadenitis) Sur les coupes coronales de TDM injectée, on observe une agglomération prononcée de ganglions lymphatiques hypertrophiés, localisée principalement dans la fosse iliaque droite. Ce processus est très fréquemment associé à un épaississement de la paroi de l'iléon terminal.
Œdème mésentérique non inflammatoire (Non-Inflammatory Mesenteric Oedema) Affection secondaire caractérisée par une augmentation diffuse de la densité de l'ensemble du tissu adipeux mésentérique à la TDM (ou une modification du signal en IRM). En raison de l'œdème, les vaisseaux mésentériques normaux, auparavant nettement circonscrits, deviennent extrêmement difficiles à visualiser sur leur trajet vers les anses intestinales. Il survient dans le cadre de pathologies systémiques :
- Hypoalbuminémie et cirrhose hépatique ;
- Syndrome néphrotique ;
- Insuffisance cardiaque droite ;
- Ischémie mésentérique, vascularites ou traumatisme récent.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les néoplasies dont il faut différencier la mésentérite sclérosante ?
La mésentérite sclérosante doit être différenciée de la fibromatose et des tumeurs carcinoïdes.
En tomodensitométrie, l'affection se manifeste sous la forme d'une lésion infiltrante des parties molles avec des travées linéaires divergentes de densité tissulaire, ce qui peut imiter ces néoplasies. Des calcifications peuvent être présentes dans la partie centrale nécrotique de la lésion. Pour le diagnostic différentiel, on recourt à l'imagerie par résonance magnétique, qui met en évidence un hyposignal tant sur les séquences pondérées en T1 qu'en T2.
Quelles sont les complications entraînées par la rupture d'un kyste hydatique dans la cavité abdominale ?
La rupture d'un kyste hydatique dans la cavité abdominale peut entraîner un choc anaphylactique et une essaimage péritonéal de scolex avec le développement d'une échinococcose secondaire.
Quelles méthodes de diagnostic de laboratoire confirment le diagnostic d'échinococcose péritonéale ?
Pour le diagnostic biologique de l'échinococcose, on utilise :
- la numération formule sanguine (NFS) — qui peut révéler une éosinophilie ;
- les réactions sérologiques de recherche d'anticorps anti-échinocoque, notamment l'immuno-enzymologie (ELISA) et l'hémagglutination indirecte (RHAI) ;
- l'intradermoréaction de Casoni — méthode historique, dont l'utilisation est limitée en raison du risque de réaction anaphylactique.
La règle des trois « C » pour le diagnostic TDM de l'échinococcose : Kyste volumineux multicentrique, Calcification périphérique, Image en « rayons de miel ».
Questions des cours et des examens
Quel est l'aspect de l'échinococcose péritonéale en TDM ?
Il se visualise sous la forme d'une volumineuse lésion kystique multicentrique. Les kystes filles lui confèrent un aspect « en rayons de miel », et une calcification de la capsule est fréquemment observée en périphérie.
Qu'est-ce que le signe du « mésentère brumeux » (misty mesentery) ?
C'est l'aspect TDM caractéristique de la panniculite mésentérique. Il associe une densification du tissu adipeux de la racine du mésentère avec la formation d'un signe du « halo » autour de vaisseaux par ailleurs respectés.
Quels sont les signes IRM de la mésentérite sclérosante ?
En raison de la nette prédominance du tissu fibreux, la lésion présente un hyposignal tant sur les images pondérées en T1 qu'en T2.
À étudier également sur le sujet
- Pathogénèse de la formation des kystes filles dans l'échinococcose
- Diagnostic différentiel du signe du « mésentère brumeux »
- Lien entre panniculite mésentérique et maladies lymphoprolifératives
- Causes de l'épaississement de la paroi de l'iléon terminal
- Rôle de la biopsie exérèse dans le diagnostic des pathologies mésentériques
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