Évolution des méthodes : de la radiographie à la tomographie
La radiographie abdominale sans préparation a aujourd'hui une utilité limitée. Elle est principalement utilisée lors de l'évaluation initiale de patients présentant un tableau aigu, en cas de suspicion de perforation ou d'occlusion intestinale. Il est important de noter qu'une radiographie thoracique de face en position debout (erect chest x-ray) est souvent plus informative pour détecter un pneumopéritoine sous-phrénique.
Les examens barytés offrent une haute résolution spatiale et une bonne visualisation de la muqueuse. On distingue deux méthodes principales :
- Transit du grêle — ingestion orale d'un grand volume de baryte ou d'un produit hydrosoluble.
- Entéroclyse (enteroclysis) — intubation nasojéjunale et administration de produit de contraste sous pression. Le double contraste à l'air lors de l'entéroclyse offre un excellent niveau de détail.
Cependant, ces méthodes impliquent une irradiation, et leur valeur diagnostique ne justifie souvent pas les risques. Par conséquent, dans les situations non urgentes, elles ont été presque entièrement supplantées par l'entéro-TDM et l'entéro-IRM. Les examens barytés ne restent économiquement justifiés qu'en l'absence de tomodensitomètres modernes.
Principes de l'entéro-TDM
La tomographie computerisée joue un rôle clé dans l'évaluation des lésions intra- et extrapariétales, ainsi que de l'atteinte mésentérique. L'injection intraveineuse de produit de contraste est obligatoire. La phase entérique, caractérisée par un rehaussement muqueux maximal, survient environ 50 secondes après l'injection (ou 14 secondes après le pic aortique).
Pour l'étude détaillée de la paroi intestinale, de grands volumes de produits de contraste oraux neutres (densité de 0 à 30 HU) sont utilisés :
- Solutions à base de polyéthylène glycol (PEG) — moins absorbées, mais provoquent plus fréquemment des spasmes.
- Solution de sulfate de baryum à basse densité (0,1 %) (VoLumen).
- Liquides simples (eau, lait).
Le produit de contraste neutre est optimal pour évaluer le mode de rehaussement de la paroi intestinale. Le produit de contraste positif (iodé ou baryté concentré) est principalement utilisé en cas de suspicion de perforation, d'abcès ou de pathologies extramurales.
Diagnostic des pathologies vasculaires
L'angio-TDM multicoupe (Angio-TDM) est la méthode principale pour le diagnostic des urgences vasculaires intestinales. Pour un examen de qualité, on utilise de l'eau comme agent oral, une injection intraveineuse rapide en bolus et une acquisition biphasique.
La sémiologie TDM de l'ischémie mésentérique aiguë dépend de son type :
- Infarctus transmural aigu : amincissement de la paroi, dilatation intestinale, absence de rehaussement. La pneumatose intestinale et la présence de gaz dans la veine porte constituent des signes certains d'infarctus.
- Ischémie non occlusive : épaississement de la paroi et hyperrehaussement de la muqueuse.
- Thrombose des veines mésentériques : épaississement marqué de la paroi, densification du mésentère, engorgement vasculaire et ascite.
Une origine cardio-embolique de l'ischémie doit être suspectée en présence d'infarctus d'organes parenchymateux et d'antécédents de fibrillation auriculaire. Les vascularites systémiques doivent être recherchées devant une ischémie chez un patient jeune, des localisations atypiques des lésions et la présence d'ansévrysmes (par exemple, dans la périartérite noueuse).
De plus, l'angio-TDM multiphasique joue un rôle incontestable dans le diagnostic des hémorragies gastro-intestinales occultes, en guidant la radiologie interventionnelle (cathétérisme sélectif et embolisation).
Applications de l'IRM dans des situations cliniques particulières
L'imagerie par résonance magnétique présente des avantages considérables grâce à l'absence de rayonnement ionisant. Par exemple, l'IRM est une méthode sûre et informative pour le diagnostic de l'occlusion de l'intestin grêle chez la femme enceinte. L'utilisation de séquences spécifiques (telles que le true fast imaging with steady-state precession) sur les plans coronaux permet de visualiser clairement la dilatation des anses grêles, la zone de transition et la cause directe de l'occlusion, à savoir les brides intrapéritonéales.
Questions des cours et des examens
Pourquoi la TDM et l'IRM supplantent-elles la radiographie barytée ?
La tomographie permet d'évaluer non seulement la lumière, mais aussi la paroi intestinale elle-même, le mésentère et les organes adjacents. La radiographie conventionnelle fournit moins d'informations sur les anomalies extrapariétales, et son irradiation n'est souvent pas justifiée par sa valeur diagnostique.
Pourquoi boit-on de l'eau ou un liquide spécial avant une tomographie ?
Il s'agit d'un produit de contraste neutre (par exemple, du PEG ou de l'eau). Il permet une distension adéquate des anses intestinales sans générer d'artefacts sur les images, ce qui permet au médecin d'étudier en détail l'épaisseur de la paroi et d'évaluer les pathologies de la muqueuse.
Peut-on réaliser une IRM intestinale chez la femme enceinte ?
Oui. En cas de tableau clinique aigu (par exemple, une occlusion intestinale), l'IRM permet d'identifier en toute sécurité les brides, la dilatation des anses et la zone de transition sans exposition fœtale aux rayonnements.
Qu'est-ce que la phase entérique en TDM ?
Il s'agit du moment (environ 50 secondes après l'injection intraveineuse de produit de contraste) où la muqueuse de l'intestin grêle atteint son rehaussement maximal.
À étudier également sur le sujet
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