Mécanisme d'action et tableau clinique
Le suxaméthonium se lie aux récepteurs $N_M$ de la plaque motrice des muscles squelettiques en tant qu'agoniste. À l'instar de l'acétylcholine endogène, il entraîne une dépolarisation de la membrane postsynaptique. Cependant, le médicament résiste à l'acétylcholinestérase synaptique et ne subit pratiquement aucune dégradation dans la fente synaptique. La présence prolongée de la substance dans la synapse induit une dépolarisation soutenue de la membrane, rendant impossible la transmission de nouveaux influx nerveux.
Sur le plan clinique, l'action du médicament se déroule en deux phases :
- Phase de fasciculations : soubresauts musculaires initiaux dus à la contraction primaire des fibres musculaires.
- Phase de myorelaxation : relâchement complet de la musculature squelettique.
Interaction avec les anticholinestérasiques
Règle fondamentale : les anticholinestérasiques (par exemple, la néostigmine) ne sont pas des antagonistes du suxaméthonium. Au contraire, ils manifestent un synergisme prononcé en potentialisant et en prolongeant le blocage neuromusculaire.
La potentialisation de l'effet s'effectue par deux mécanismes :
- Au niveau des récepteurs : l'inhibition de l'enzyme accroît la concentration d'acétylcholine endogène, laquelle ne lève pas le blocage mais accentue la dépolarisation de la membrane.
- Au niveau du métabolisme : les médicaments anticholinestérasiques bloquent la cholinestérase plasmatique (pseudocholinestérase), qui est la seule enzyme capable d'hydrolyser le suxaméthonium en choline et en acide succinique.
Champ d'application et phénomène de « double bloc »
Le médicament est employé exclusivement pour un relâchement musculaire de courte durée (jusqu'à 10 minutes). On l'utilise en anesthésiologie pour l'intubation trachéale, lors d'interventions endoscopiques (bronchoscopie, cystoscopie), de procédures chirurgicales brèves (réduction de luxations, ostéosynthèse de fragments osseux) et pour juguler les convulsions toniques dans le tétanos.
En cas d'administrations répétées et rapprochées de suxaméthonium, un phénomène de « double bloc » peut se développer. Il se produit une désensibilisation des récepteurs $N_M$, et le blocage dépolarisant cède la place à un blocage antidépolarisant (non dépolarisant). C'est uniquement au cours de cette phase singulière que l'administration d'anticholinestérasiques est capable d'atténuer l'action myoparalytique du médicament.
Effets indésirables et contre-indications
L'utilisation du suxaméthonium s'accompagne d'un risque élevé d'effets indésirables et de complications musculaires graves, notamment une rhabdomyolyse et une myoglobinémie.
- Myalgies : des douleurs musculaires post-opératoires surviennent en raison de microtraumatismes musculaires durant la période de fasciculations.
- Troubles électrolytiques : la sortie des ions $K^+$ hors des cellules lors de la dépolarisation soutenue conduit à une hyperkaliémie, ce qui engendre un risque d'arythmies fatales et d'arrêt cardiaque.
- Réactions végétatives : la stimulation des récepteurs M-cholinergiques provoque une bradycardie et une hypersalivation, tandis que l'excitation des récepteurs N-cholinergiques des ganglions sympathiques entraîne une hypertension artérielle.
- Effets ophtalmologiques : la contraction tonique des muscles oculomoteurs perturbe l'écoulement de l'humeur aqueuse, augmentant ainsi la pression intraoculaire.
La complication la plus redoutable est l'hyperthermie maligne. Il s'agit d'une libération massive et vitale d'ions calcium par le réticulum sarcoplasmique (en particulier en association avec l'halothane), qui conduit à un spasme musculaire tonique et à une ascension thermique atteignant 42 °C. Le traitement fait appel au dantrolène, un inhibiteur de la libération du calcium.
En raison de son large spectre d'effets indésirables, le médicament est strictement contre-indiqué en cas de glaucome, d'insuffisance hépatique (site de synthèse de la pseudocholinestérase), d'anémie, de grossesse et chez le nourrisson.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les effets indésirables provoqués par la suxaméthonium ?
Le suxaméthonium induit des réactions végétatives systémiques, des manifestations musculaires spécifiques et des complications graves.
- Myalgies — douleurs musculaires post-opératoires occasionnées par des microtraumatismes musculaires.
- Dépression respiratoire — apparition d'une apnée.
- Hyperkaliémie — sortie d'ions potassium hors des cellules, ce qui crée un risque d'arythmies et d'arrêt cardiaque.
- Hypertension artérielle — survient par suite de la stimulation des récepteurs N-cholinergiques.
- Action M-cholinomimétique — se manifeste par une bradycardie et une augmentation de la sécrétion des glandes salivaires.
- Effets ophtalmologiques — élévation de la pression intraoculaire par contraction des muscles extra-oculaires.
- Complications musculaires graves — rhabdomyolyse et myoglobinémie.
- Hyperthermie maligne — affection menaçant le pronostic vital caractérisée par une élévation thermique brutale et une contraction musculaire tonique.
Dans le cadre de quelles affections et de quels états le suxaméthonium est-il formellement contre-indiqué ?
Le suxaméthonium est contre-indiqué dans diverses pathologies et situations physiologiques en raison du risque élevé de survenue de complications graves.
- Glaucome — en raison du risque d'élévation de la pression intra-oculaire.
- Troubles de la fonction hépatique — s'agissant du site de synthèse de la pseudocholinestérase qui inactive le médicament.
- Anémie — constitue une contre-indication formelle à sa prescription.
- Grossesse — l'utilisation du médicament est proscrite.
- Nourrissons — figure également sur la liste stricte des contre-indications.
Il est aisée de mémoriser l'installation du blocage en faisant l'analogie avec une ampoule grillée : elle émet d'abord un éclat bref et intense (phase de fasciculations musculaires) avant de s'éteindre définitivement sans réagir au passage du courant (phase de dépolarisation persistante et de myorelaxation).
Questions des cours et des examens
Quelle conduite tenir face à une apnée prolongée imputable à un déficit génétique en pseudocholinestérase ?
Il convient de réaliser une transfusion de sang citraté frais, celui-ci contenant une pseudocholinestérase active capable de hydrolyser le suxaméthonium.
Est-il permis d'utiliser des agents anticholinestérasiques pour lever un blocage dépolarisant ?
Non, ils sont formellement contre-indiqués, car ils ne feraient qu'amplifier et prolonger l'action du suxaméthonium. Seule la survenue d'un phénomène de « double bloc » constitue une exception.
Pourquoi le suxaméthonium ne subit-il pas de dégradation dans la fente synaptique ?
Le médicament résiste à l'action de l'acétylcholinestérase tissulaire (synaptique) et est hydrolysé exclusivement par la cholinestérase du plasma sanguin (pseudocholinestérase).
À étudier également sur le sujet
- Étude comparative des myorelaxants dépolarisants et non dépolarisants
- Pathogénie de l'hyperthermie maligne et mécanisme d'action du dantrolène
- Étiologie et mécanismes du phénomène de « double bloc »
- Impact des enzymopathies génétiques sur la pharmacocinétique du suxaméthonium
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