Troubles trophiques tissulaires
Ces altérations sont directement liées à des troubles de la vascularisation et de la trophicité périphérique. La forme aiguë la plus marquante est celle des escarres (decubitus). Elles correspondent à des zones de nécrose des tissus mous et sont typiques des patients alités. Les escarres se forment là où la peau subit une compression continue : sur le sacrum, les coudes, les talons. La pathologie évolue par stades : une zone d'hyperémie apparaît d'abord, se transformant progressivement en érosion, puis en ulcère profond et en nécrose.
Les troubles trophiques périphériques chroniques se manifestent par une sécheresse cutanée, une alopécie localisée et une altération de la capacité de régénération. Avec le temps, des ulcères trophiques se développent, pouvant aller jusqu'à la gangrène. Les principales causes en sont l'insuffisance artérielle et veineuse, ainsi que la neuropathie périphérique (fréquemment associée au diabète sucré et à la macroangiopathie).
Cicatrices et déformations comme indices diagnostiques
L'examen des cicatrices permet de retracer l'anamnèse implicite du patient. Les cicatrices post-opératoires ordinaires témoignent du drainage d'abcès ou de l'exérèse de tumeurs. Cependant, une morphologie spécifique apporte davantage d'informations :
- Cicatrices « stellaires » : témoignent de fistules guéries.
- Cicatrices cervicales : subsistent fréquemment après une tuberculose ganglionnaire (caséification avec formation d'une fistule torpide).
- Brûlures multiples et exiguës : en pratique, elles résultent souvent de traumatismes domestiques associés à des abus d'alcool.
La maladie de Dupuytren revêt une importance diagnostique particulière. Il s'agit d'une dégénérescence fibreuse prononcée de l'aponévrose palmaire et des tendons des doigts, qui bloque les mouvements d'extension (l'auriculaire est fréquemment touché). Elle constitue un marqueur classique d'alcoolisme chronique, bien qu'elle doive être différenciée des séquelles de blessures. Le clinicien doit également prêter attention aux modifications iatrogènes ou volontaires telles que les tatouages, dont la présence impose la vigilance vis-à-vis des infections transmissibles par voie sanguine (VIH, hépatites B et C).
Signes cutanés vasculaires et métaboliques
La peau agit comme un écran reflétant les pathologies systémiques et les dysfonctionnements métaboliques :
- Peau marbrée (livedo). Elle se manifeste par une coloration bleuâtre réticulée ou arborescente par transparence, généralement sur les extrémités lors de l'exposition au froid. Elle résulte d'une stase sanguine et de microthromboses veineuses. C'est un signe évocateur de lupus érythémateux systémique, de dermatomyosite, de syndrome des antiphospholipides, ainsi que de tuberculose et de paludisme.
- Marqueurs de dyslipidémie. L'excès de lipides s'accumule dans les phagocytes pour former des xanthomes (nodules tubéreux siégeant au-dessus des articulations et des tendons d'Achille) et des xanthelasmas (plaques jaunâtres des paupières). Ils témoignent d'une athéérosclérose ou d'une cirrhose biliaire primitive.
- Marqueurs de la goute. Les troubles du métabolisme purique entraînent des dépôts de cristaux d'acide urique sous forme de tophus — des nodules fermes et tubéreux situés sur le pavillon de l'oreille et dans la région articulaire.
- Marqueurs d'hépato-pathologies. Les affections chroniques et les cirrhoses du foie s'accompagnent fréquemment de l'apparition de télangiectasies (vaisseaux en araignée), qui correspondent à des dilatations capillaires focales.
Manifestations d'hypersensibilité médicamenteuse
Les réactions cutanées aux médicaments peuvent aller d'un simple inconfort à des états engageant le pronostic vital :
- Érythèmes. Ils peuvent être fixes ou prendre la forme d'un érythème polymorphe exsudatif (lésions annulaires polymorphes sur les faces d'extension associées à de la fièvre). Les formes les plus graves sont les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell, qui provoquent une nécrose épidermique et muqueuse aiguë et massive avec formation de larges bulles.
- Réactions urticariennes (urticaire) : Apparition brutale de papules prurigineuses entourées d'un halo érythémateux.
- Œdème de Quincke (angio-œdème). Gonflement à progression rapide du tissu sous-cutané et des muqueuses. Extrêmement dangereux en cas de localisation laryngée en raison du risque d'asphyxie.
- Photosensibilisation. Déclenchement d'une inflammation sévère sur les zones cutanées exposées sous l'effet du rayonnement solaire, caractéristique de la prise de certains antibiotiques et fluoroquinolones.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles classes médicamenteuses, outre les antibiotiques et les fluoroquinolones, induisent fréquemment une photosensibilisation ?
Outre les antibiotiques et les fluoroquinolones, la photosensibilisation est répertoriée pour :
- L'amiodarone (antiarythmique) — son administration prolongée peut induire une photosensibilité accrue.
- Les agents inducteurs de la synthèse de l'acide 5-aminolévulinique synthase — ils provoquent des porphyries médicamenteuses ; sous l'effet de la lumière, les porphyrinogènes se convertissent en porphyrines, qui réagissent avec l'oxygène pour générer des radicaux libres délétères pour les cellules cutanées.
Marqueurs des affections en « X » ou associés : Xanthomes/Xanthelasmas — cholestérol, Maladie de Dupuytren — alcool, Anticorps anticardiolipine — thromboses.
Questions des cours et des examens
Que traduit un motif cutané réticulé et bleuté sur les membres ?
Il s'agit du phénomène de livedo (peau marbrée). Il témoigne de microthromboses veinulaires et d'une stase veineuse, et s'observe fréquemment dans les connectivites systémiques, le syndrome de Sneddon et le syndrome des antiphospholipides.
Pourquoi est-il important de rechercher une maladie de Dupuytren et des stigmates de brûlures lors de l'examen clinique ?
Ces altérations, en particulier lorsqu'elles sont associées, constituent des marqueurs classiques d'alcoolisme chronique. La rétraction tendineuse résulte de la fibrose de l'aponévrose palmaire, tandis que les brûlures découlent de traumatismes domestiques survenus en état d'intoxication.
Quel est le danger des réactions urticariennes d'origine médicamenteuse ?
L'urticaire isolée n'entraîne que prurit et inconfort, mais elle s'associe fréquemment à un angio-œdème (œdème de Quincke) qui, lorsqu'il touche la langue, le pharynx ou le larynx, conduit à une asphyxie engageant le pronostic vital.
À étudier également sur le sujet
- Mécanismes de formation de la nécrose caséeuse et des fistules dans la lymphadénite tuberculeuse.
- Pathogénie des thromboses de la microcirculation au cours du syndrome des antiphospholipides.
- Diagnostic différentiel des urgences médicales : syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell.
- Lien entre cirrhose biliaire primitive, troubles du métabolisme lipidique et xanthomatose.
- Spécificités de l'examen ophtalmologique dans la mise en évidence de l'arc sénile de la cornée.
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