Définition et étiologie des hernies abdominales
Une hernie est la sortie d'organes internes recouverts de péritoine pariétal hors de la cavité abdominale, à travers des orifices naturels ou artificiels de la paroi abdominale antérieure. Cette pathologie se rencontre dans la pratique de tout chirurgien généraliste ; c'est pourquoi la connaissance des principes de diagnostic et de traitement des hernies fait partie du programme de formation de base.
L'étiologie comprend deux groupes de facteurs :
- Facteurs favorisants — syndrome de dysplasie du tissu conjonctif, lésion des nerfs innervant la paroi abdominale, présence de cicatrices post-opératoires.
- Facteurs déterminants — états augmentant la pression intra-abdominale : travail physique pénible, constipation prolongée, difficultés à uriner, toux chronique.
La hernie se forme lors de l'association des deux groupes de facteurs : une paroi abdominale affaiblie ne résiste pas à l'augmentation de la pression intra-abdominale.
Structure et types de hernies
Sur le plan anatomique, une hernie est composée de trois éléments : l'anneau herniaire (le défaut de la couche musculo-aponévrotique), le sac herniaire (la protrusion du péritoine pariétal) et le contenu du sac herniaire (anses intestinales, épiploon et autres organes).
Selon leur localisation, les hernies sont divisées en externes et internes :
- Les hernies externes sortent par les orifices de la couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale antérieure ou postérieure, ainsi que du plancher pelvien. Elles comprennent les hernies inguinales, fémorales, ombilicales, de la ligne blanche, lombaires, obturatrices et ischiatiques.
- Les hernies internes se forment à l'intérieur de la cavité abdominale (dans les fossettes péritonéales) ou pénètrent dans la cavité thoracique par des orifices naturels ou acquis du diaphragme. On y classe les hernies intrapéritonéales et diaphragmatiques.
Clinique et classification
Symptômes classiques de la hernie : présence d'une tuméfaction herniaire, mise en évidence lors de l'effort ou de la toux en position debout ou couchée ; un anneau herniaire palpable ; des douleurs dans la région herniaire ; un trouble de la fonction des organes entrant dans le sac herniaire.
Classification clinique :
- Hernie réductible — le contenu du sac retourne librement dans la cavité abdominale par pression manuelle.
- Hernie irréductible (totale ou partielle) — les organes ne retournent pas dans la cavité abdominale en raison d'un processus adhésif.
- Hernie étranglée — affection chirurgicale aiguë. On distingue l'étranglement élastique, par fécalome, pariétal (hernie de Richter), rétrograde, l'étranglement du diverticule de Meckel (hernie de Littré) et la hernie de Broca.
La hernie irréductible et la consultation tardive du patient sont les principaux facteurs de risque d'étranglement.
Diagnostic différentiel
La hernie doit être différenciée de deux états :
- L'éventration — la sortie d'organes par un défaut de la paroi abdominale survenu de manière aiguë sans conservation de l'intégrité du péritoine pariétal. Elle survient le plus souvent en période post-opératoire lors d'une désunion des sutures de la laparotomie. En cas d'éventration, il n'y a ni anneau ni sac herniaire.
- Le prolapsus (chute) — la sortie d'organes internes non recouverts de péritoine par des orifices naturels. Des exemples typiques sont le prolapsus utérin et le prolapsus rectal.
Traitement : conservateur et chirurgical
Le traitement conservateur comprend la limitation de l'effort physique et le port d'une contention (bande herniaire). Son application est limitée — en cas de refus de l'opération par le patient ou de contre-indications (pathologie associée lourde, grossesse). La seule méthode radicale est l'intervention chirurgicale.
Le traitement chirurgical comprend trois étapes principales :
- La voie d'abord — ouverte ou cœlioscopique ; le choix dépend de la localisation de la hernie, de la commodité de l'abord et de la qualification du chirurgien.
- L'exploration du sac herniaire — ouverture du sac, évaluation de l'état du contenu (en particulier des anses intestinales). En cas de signes de nécrose, la zone altérée est réséquée, les organes viables sont réintégrés dans la cavité abdominale. On procède ensuite à la suture et à l'exérèse du sac.
- La cure de l'anneau herniaire (plastie) — fermeture du défaut de la paroi abdominale.
Types de plastie :
- L'autoplastie — utilisation des propres tissus du patient : musculaire, musculo-aponévrotique, fascio-aponévrotique.
- L'alloplastie — utilisation de matériaux synthétiques (treillis en polypropylene) ou biologiques. Les implants prothétiques modernes sont chimiquement inertes, ne sont pas rejetés et ne provoquent pas de complications liées au transplant.
- La plastie combinée — association des tissus propres et de matériaux prothétiques.
Points clés
- Hernie : sortie d'organes recouverts de péritoine pariétal à travers un défaut de la paroi abdominale.
- L'étiologie associe des facteurs favorisants (faiblesse des tissus) et déterminants (augmentation de la pression intra-abdominale).
- Composants anatomiques : anneau herniaire, sac herniaire, son contenu.
- Les hernies sont divisées en externes et internes ; cliniquement en réductibles, irréductibles et étranglées.
- L'étranglement est une urgence médicale nécessitant une intervention chirurgicale en urgence.
- L'éventration et le prolapsus se distinguent de la hernie par l'absence de sac herniaire et de revêtement péritonéal.
- Le traitement conservateur a un caractère accessoire ; la méthode principale est la chirurgie.
- Le traitement chirurgical comprend l'abord, l'exploration du sac et la plastie de l'anneau par auto- ou allotransplants.