Classification des symptômes de la cholécystite aiguë
Cholécystite aiguë : inflammation aiguë de la vésicule biliaire, dont l'examen propédeutique met en évidence un ensemble caractéristique de symptômes douloureux. Pour faciliter la mémorisation, il est utile de diviser tous les symptômes classiques en deux groupes selon leur technique de recherche :
- Symptômes percutoires (« par percussion ») : la douleur est provoquée par des tapotements ou des percussions sur une zone déterminée.
- Symptômes de palpation (« par contact ») : la douleur apparaît lors de la pression ou de l'enfoncement des doigts dans la zone de projection de la vésicule biliaire et des régions associées.
Le groupe des symptômes de palpation se subdivise en outre en symptômes recherchés à l'inspiration (respiratoires) et en dehors de la phase respiratoire.
Symptômes percutoires
Les symptômes percutoires reposent sur la provocation de la douleur par une action mécanique le long de l'arcade costale droite ou de l'hypochondre.
- Symptôme d'Ortner : sensibilité douloureuse lors du tapotement avec le tranchant de la main sur l'arcade costale droite. C'est l'un des signes les plus reproductibles.
- Symptôme de Boas (de Wolski) : sensibilité douloureuse lors d'un coup oblique donné avec le tranchant de la main sur l'hypochondre droit. En substance, c'est l'équivalent du signe d'Ortner, mais avec un point d'application de la force différent.
- Symptôme de Lepene : des tapotements énergiques dans la région de l'hypochondre droit exacerbent la douleur dans la zone de projection de la vésicule biliaire.
- Symptôme de Vassilenko : des tapotements dans l'hypochondre droit au sommet de l'inspiration provoquent une recrudescence brutale de la douleur ; à ce moment-là, la vésicule biliaire enflammée se déplace vers le bas et entre en contact avec la main qui palpe.
Symptômes de palpation en dehors de la phase respiratoire
Ces symptômes se manifestent par une simple pression en des points caractéristiques, sans intervention des mouvements respiratoires du patient.
- Symptôme de Zakharyine : sensibilité douloureuse lors de la pression au niveau du point de projection de la vésicule biliaire (intersection du bord externe du grand droit de l'abdomen avec l'arcade costale).
- Symptôme de Goubergrits : sensibilité douloureuse lors de la palpation dans la région du processus xiphoïde. Ce symptôme est non spécifique et est souvent décrit également dans la pancréatite aiguë, ce qui s'explique par la liaison anatomo-fonctionnelle des voies biliaires et du pancréas.
- Symptôme de Mussy-Georgievsky (signe du diaphragmique) : sensibilité douloureuse lors de la pression entre les chefs du muscle stéro-cléido-mastoïdien droit (m. sternocleidomastoideus). Il est lié à l'irritation du nerf phrénique droit par la vésicule biliaire enflammée.
Symptômes de palpation à l'inspiration
Ces symptômes mettent à profit l'abaissement physiologique du diaphragme et du foie lors de l'inspiration, amenant ainsi la vésicule biliaire sous la main qui palpe.
- Symptôme de Murphy : le médecin enfonce l'extrémité des doigts sous l'arcade costale droite dans la zone de projection de la vésicule biliaire et demande au patient de prendre une inspiration profonde. Au sommet de l'inspiration, une douleur aiguë survient et le patient interrompt réflexivement son inspiration. Sur le plan technique, il s'agit de l'équivalent de palpation du signe d'Ortner.
- Symptôme de Kehr : accentuation de la douleur lors de la palpation profonde de l'hypochondre droit à l'inspiration. Sur le plan technique, il se rapproche du signe de Boas, mais il est réalisé par palpation et non par percussion.
Valeur clinique et technique de recherche
Les symptômes énumérés font partie de l'arsenal de l'examen propédeutique et permettent de suspecter une cholécystite aiguë avant de recourir aux méthodes instrumentales. Aucun symptôme n'est pathognomonique à lui seul ; la valeur diagnostique augmente lorsque plusieurs signes sont mis en évidence simultanément.
La technique d'examen requiert le respect d'une séquence : d'abord la palpation superficielle de l'abdomen, puis les manœuvres de percussion, suivies de la palpation profonde et des épreuves de provocation inspiratoires. Une défense musculaire prononcée dans l'hypochondre droit ainsi que des signes de Murphy et de Mussy-Georgievsky positifs constituent une indication pour une échographie en urgence et un avis chirurgical.
Il convient de tenir compte de la variabilité des noms de symptômes selon les manuels : un même signe peut être attribué à différents auteurs, c'est pourquoi il est nécessaire de se référer au manuel recommandé par la chaire lors de la préparation.
Points clés
- Les symptômes de la cholécystite aiguë se divisent en symptômes percutoires et de palpation.
- Ortner : tapotement de l'arcade costale droite ; Boas : coup oblique sur l'hypochondre droit.
- Lepene : tapotements énergiques ; Vassilenko : tapotements à l'inspiration.
- Zakharyine : pression au point de la vésicule biliaire ; Goubergrits : au niveau du processus xiphoïde.
- Murphy : enfoncement des doigts sous l'arcade costale avec interruption de l'inspiration.
- Kehr : palpation de l'hypochondre droit à l'inspiration.
- Mussy-Georgievsky (signe du phrénique) : sensibilité entre les chefs du m. sternocleidomastoideus à droite.
- La valeur diagnostique augmente en cas d'association de plusieurs symptômes positifs.