Concept de la cicatrisation de plaie par seconde intention
La cicatrisation des plaies cutanées est un exemple classique de régénération et de réparation tissulaire. On distingue deux principaux types : la première et la seconde intention. La seconde intention correspond à la guérison d'une plaie par suppuration et granulation, avec formation d'une cicatrice grossière et visible.
Ce mécanisme est caractéristique de certains types de plaies :
- plaies étendues avec un important défaut tissulaire ;
- bords irréguliers, contusionnés ou béants ;
- présence d'une infection secondaire ou de contamination ;
- nécrose tissulaire prononcée dans la zone lésée.
Contrairement à la première intention, où les bords de la plaie sont nets et rapprochés, le défaut est trop important en seconde intention pour être refermé par une simple épithélialisation.
Phases de cicatrisation
Le processus se déroule par stades et est fondamentalement similaire à celui de la première intention, mais il s'étale dans le temps et s'accompagne de la formation d'un volume significatif de tissu nouveau.
- Phase d'hémorragie et d'hémostase. La lésion vasculaire s'accompagne d'une issue de sang ; les plaquettes s'agrègent et la fibrine précipite. Un caillot de fibrine et de plaquettes se forme, isolant la plaie du milieu extérieur.
- Phase inflammatoire. Au cours des premières 24 heures, les polynucléaires neutrophiles puis les macrophages migrent vers la zone lésée. Ils phagocytent les tissus nécrosés, les bactéries et les corps étrangers.
- Phase de prolifération. Les fibroblastes apparaissent, la synthèse de collagène commence et la néo-angiogenèse se produit — le tissu de granulation se forme.
- Épithélialisation et remodelage. Une fois le défaut comblé par le tissu de granulation, un épithélium malpighien stratifié se développe, puis le tissu mûrit pour former une cicatrice.
Tissu de granulation : morphologie
Il est important de distinguer le tissu de granulation du granulome, qui sont des notions différentes. Le tissu de granulation représente un tissu conjonctif jeune, composé de :
- fibroblastes prolifératifs synthétisant des fibres de collagène ;
- nombreux capillaires néo-formés ;
- un infiltrat inflammatoire (neutrophiles, lymphocytes, macrophages) ;
- une substance fondamentale lâche présentant des signes d'œdème.
Macroscopiquement, le tissu de granulation présente une couleur rose vif ou rouge, une surface granuleuse (d'où son nom) et une fragilité caractéristique, le stroma conjonctif n'étant pas encore formé.
Microscopiquement, à faible grossissement, on observe un défaut tissulaire profond, comblé par une masse relativement anhistée entre des zones de derme préservées. À fort grossissement, on identifie des vaisseaux congestionnés à paroi mince, une abondance de noyaux violets de cellules inflammatoires et des espaces clairs de stroma lâche avec quelques fibres de collagène isolées.
Formation de la cicatrice
En l'espace de 2 à 3 semaines, l'infiltration inflammatoire diminue, les masses nécrotiques sont phagocytées et la quantité de fibres de collagène augmente. Un tissu conjonctif à faisceaux épais se forme, remplaçant le tissu de granulation.
L'épithélialisation de la surface n'est possible qu'après le comblement complet du défaut par le tissu de granulation : l'épithélium ne peut progresser que sur une base tissulaire plane. En parallèle, une contraction de la plaie se produit — les myofibroblastes resserrent les bords du défaut, réduisant sa surface.
Microscopiquement, une cicatrice mature apparaît comme une zone de tissu conjonctif dense fuchsinophile, pauvre en cellules et en vaisseaux, dont la structure diffère nettement du derme environnant. Une cicatrice récente est rose en raison de sa vascularisation résiduelle, puis pâlit avec le temps.
Une variante particulièrement notable est la cicatrice hypertrophique, qui fait saillie à la surface de la peau, est dense, avec des zones de dépigmentation en périphérie. Les brûlures étendues et les blessures profondes sans parage chirurgical entraînent des cicatrices déformantes avec altération fonctionnelle (contractures, limitation de la mimique).
Complications et rôle de l'infection
Une surface de plaie ouverte est un milieu favorable à la colonisation microbienne. L'addition d'une flore secondaire entraîne :
- une suppuration avec formation d'exsudat purulent ;
- une extension de la zone de nécrose sous l'effet des enzymes hydrolytiques bactériennes et leucocytaires ;
- un ralentissement de la formation du tissu de granulation ;
- le développement de complications systémiques (septicémie, flegmon).
Les plaies évoluent de manière particulièrement sévère en cas de diabète sucré — ce sont des ulcères chroniques non guérissants avec des écoulements purulents et des berges irrégulières et décollées. La stratégie thérapeutique comprend un parage chirurgical avec excision des tissus nécrotiques, un drainage et une antibiothérapie.
Comparaison avec la première intention
Différences clés entre la seconde et la première intention :
- un volume important de tissu de granulation ;
- une évolution prolongée (des semaines au lieu de jours) ;
- la formation obligatoire d'une cicatrice grossière ;
- un risque élevé d'infection et de suppuration ;
- la nécessité d'une contraction de la plaie pour rapprocher les bords.
Points clés
- La seconde intention est la cicatrisation de plaies étendues, infectées et aux bords irréguliers par suppuration et granulation.
- Stades : hémorragie et hémostase, inflammation, formation de tissu de granulation, épithélialisation et cicatrisation.
- Le tissu de granulation est un tissu conjonctif jeune comprenant des fibroblastes, des vaisseaux néo-formés et un infiltrat inflammatoire.
- Tissu de granulation ≠ granulome : ce sont des notions morphologiques différentes.
- L'épithélialisation commence uniquement après le comblement complet du défaut par le tissu de granulation.
- La contraction de la plaie est assurée par les myofibroblastes et rapproche ses bords.
- L'issue est une cicatrice grossière, éventuellement hypertrophique ou déformante.
- Les principales complications sont liées à la survenue d'une infection et nécessitent un parage chirurgical et une antibiothérapie.