Concepts généraux sur les tumeurs
Neoplasie — prolifération monoclonale incontrôlée de cellules, dans laquelle toutes les cellules dérivent d'une seule cellule mère et constituent ses clones. Tumeur — masse tissulaire pathologique excessive dotée d'une croissance incoordonnée, non régulée et autonome, qui se poursuit même après l'élimination du facteur causal.
La base de la croissance tumorale repose sur des lésions du génome des cellules progénitrices. Les cellules tumorales acquièrent deux propriétés clés : la croissance autonome (division incontrôlée) et l'atypisme — modification de la structure, du métabolisme, de la fonction, des caractéristiques antigéniques et des mécanismes de reproduction. Les concepts d'anaplasie (développement rétrograde, perte de différenciation) et de cataplasie (acquisition de nouvelles propriétés) sont associés à la croissance tumorale.
Selon l'OMS, jusqu'à 90 % des tumeurs sont liées à l'exposition à des facteurs externes — les carcinogènes, et seulement environ 10 % sont dues à une prédisposition héréditaire.
Étiologie et carcinogenèse
Les facteurs étiologiques de la croissance tumorale sont les carcinogènes :
- Chimiques (environ 75 % des cas) : fumée de tabac, benzopyrène, colorants anilines, aflatoxines ; on distingue les agents directs et indirects.
- Physiques : rayonnement ultraviolet (cancer de la peau), rayonnements ionisants.
- Viraux : virus à ADN (virus d'Epstein-Barr, virus des hépatites B et C, papillomavirus), virus à ARN (rétrovirus).
- Microbiens : Helicobacter pylori (lymphomes gastriques).
La carcinogenèse est un processus multi-étapes impliquant des événements génétiques successifs.
Structure de la tumeur
La tumeur présente une structure à deux composants : le parenchyme et le stroma. Le parenchyme est représenté par les cellules tumorales et détermine le comportement biologique et les conséquences pathologiques du néoplasme. Le stroma est constitué de tissu conjonctif, de vaisseaux sanguins et d'un infiltrat inflammatoire, assurant l'approvisionnement sanguin et le soutien structurel.
Le parenchyme induit l'angiogenèse par le biais de l'angiogénine et de la formation de la matrice extracellulaire, en particulier le collagène de type IV.
Selon le rapport des composants, on distingue les tumeurs organoïdes (parenchyme et stroma développés), histioïdes (prédominance du parenchyme, vaisseaux à paroi mince) et le cancer fibreux (squirrhe) avec une prédominance du stroma. Selon la ressemblance avec le tissu d'origine, les tumeurs sont divisées en homologues et hétérologues.
Tumeurs bénignes et malignes
Les tumeurs bénignes sont constituées de cellules hautement différenciées, morphologiquement similaires au tissu d'origine. Elles se caractérisent par une croissance expansive lente avec formation d'une pseudocapsule, une délimitation nette, l'absence de métastases et une bonne curabilité. Une régression et une malignisation sont possibles. Exemples : fibrome, chondrome, adénome, papillome (suffixe « -ome »).
Les tumeurs malignes sont constituées de cellules peu différenciées, morphologiquement différentes du tissu d'origine. Elles se caractérisent par une croissance infiltrante rapide, la destruction des tissus, une capacité de métastase et un effet systémique sur l'organisme (syndrome paranéoplasique, cachexie). On distingue :
- Les carcinomes — issus du tissu épithélial (par exemple, l'adénocarcinome gastrique) ;
- Les sarcomes — issus du tissu mésenchymateux (conjonctif, osseux, cartilagineux).
Les tumeurs à croissance localement destructive occupent une position intermédiaire : elles infiltrent les tissus mais ne métastasent pas.
Types d'atypisme et de croissance
On distingue plusieurs formes d'atypisme :
- Tissulaire — altération du rapport entre parenchyme et stroma, de la forme des structures ; caractéristique des tumeurs bénignes.
- Cellulaire — polymorphisme ou monomorphisme, hyperchromasie nucléaire, mitoses pathologiques, perte de polarité, cellules géantes ; typique des tumeurs malignes.
- Ultrastructural — modifications des ribosomes, des mitochondries et d'autres organites.
- Métabolique — prédominance de la glycolyse, accumulation de glycogène, de cholestérol, d'acide lactique.
- Histochimique — modification des protéines, des lipides, des enzymes (par exemple, augmentation de la phosphatase acide dans le cancer de la prostate).
- Antigénique — apparition de nouveaux antigènes (alpha-fœtoprotéine dans le cancer du foie).
- Fonctionnel — hypo-, hyper- ou dysfonctionnement.
Types de croissance : expansive (refoulement des tissus sains, pseudocapsule), appositionnelle (transformation des cellules environnantes en cellules tumorales), infiltrante (envahissement et destruction des tissus), ainsi qu'exophytique et endophytique, unicentrique et multicentrique.
Métastase et morphogenèse
Voies de métastase :
- Lymphatique — principalement pour les carcinomes ;
- Hématogène — caractéristique des sarcomes ;
- Implantationnelle — à travers les cavités séreuses ;
- Périneurale — le long des gaines nerveuses.
Les cellules tumorales détruisent la paroi vasculaire, forment des emboles tumoraux, circulent et s'implantent dans des organes distants pour former des nodules secondaires. Le foie est une cible fréquente de métastases en raison de ses particularités d'irrigation sanguine.
Modifications prétumorales : dystrophie, hyperplasie, métaplasie (remplacement d'un type d'épithélium par un autre, par exemple la métaplasie intestinale dans le tiers inférieur de l'œsophage) et dysplasie (trouble de la différenciation avec atypisme cellulaire). On distingue les états précancéreux obligatoires (polypose intestinale héréditaire, cancer du sein héréditaire) et facultatifs (par exemple, l'érosion du col de l'utérus). La période de latence entre le précancer et le cancer peut atteindre 30 à 40 ans et ne s'applique qu'au précancer obligatoire.
Parmi les théories de la morphogenèse, on distingue la théorie de Schabad (mutation des cellules somatiques) et la théorie de Willis (points de croissance multiples).
Aspects cliniques et classification TNM
Les tumeurs exercent un effet local (compression, destruction) et général, incluant des effets hormonaux et la cachexie. Les modifications secondaires de la tumeur comprennent la nécrose, les hémorragies, l'inflammation, la transformation muqueuse, la pétrification (en particulier après chimiothérapie ou radiothérapie).
Classification internationale TNM :
- T (tumor) — taille et extension de la tumeur primitive ;
- N (nodus) — atteinte des ganglions lymphatiques régionaux ;
- M (metastasis) — présence de métastases à distance.
Pour le diagnostic et le suivi, on utilise des marqueurs tumoraux : PSA (antigène spécifique de la prostate) dans le cancer de la prostate, CA-125 dans le cancer de l'ovaire, alpha-fœtoprotéine dans le cancer du foie.
Points clés
- La tumeur est une prolifération monoclonale autonome de cellules présentant un atypisme et une indépendance vis-à-vis des influences régulatrices.
- Jusqu'à 90 % des tumeurs sont causées par des carcinogènes : chimiques, physiques, viraux et microbiens.
- La tumeur est composée d'un parenchyme (qui détermine le comportement) et d'un stroma (soutien et approvisionnement sanguin).
- Les tumeurs bénignes sont hautement différenciées, à croissance expansive, sans métastases ; les tumeurs malignes sont peu différenciées, infiltrantes et métastasantes.
- Les carcinomes se développent à partir de l'épithélium, les sarcomes à partir du mésenchyme.
- Types d'atypisme : tissulaire, cellulaire, ultrastructural, métabolique, histochimique, antigénique, fonctionnel.
- Voies de métastase : lymphatique, hématogène, implantationnelle, périneurale.
- La classification TNM et les marqueurs tumoraux (PSA, CA-125, AFP) constituent la base de l'évaluation clinique des néoplasmes.