Anesthésiques locaux : classification (esters et amides), mécanisme d'action et toxicité

1. Mécanisme d'action

Les AL sont des bases faibles (pKa 7,6–9). Dans les tissus, ils existent sous deux formes : non ionisée (lipophile, traverse la membrane) et ionisée (hydrophile, se lie au canal Na⁺). Ils bloquent le canal Na⁺ par la face interne de la membrane, de préférence à l'état ouvert et inactivé → ↓ vitesse de dépolarisation → blocage de la conduction de l'influx.

En cas d'acidose tissulaire inflammatoire → ↓ fraction non ionisée → baisse de l'efficacité des AL dans la zone infectée.

2. Classification

3. Caractéristiques des principaux médicaments

Lidocaïne (xylocaïne)

• Amide, délai d'action 2–5 min, durée 60–120 min.
• Infiltration 0,5–1 % ; blocage régional 1–2 % ; péridurale 1,5–2 % ; rachianesthésie à 5 % non recommandée (neurotoxicité).
• Dose max : 4,5 mg/kg sans adrénaline, 7 mg/kg avec adrénaline.
• Également — antiarythmique (classe Ib).

Bupivacaïne (marcaïne)

• Longue durée d'action — 4–12 h.
• Péridurale, rachianesthésie, blocs des nerfs périphériques.
• Dose max : 2 mg/kg (max 175 mg par administration).
• Le plus cardiotoxique des AL — rapport « cœur-cerveau » de 2:1 (contre 7:1 pour la lidocaïne). L'isomère lévogyre (lévobupivacaïne) est plus sûr.

Ropivacaïne

• Pur isomère S, cardiotoxicité inférieure à celle de la bupivacaïne.
• Bloc différentiel : effet sensitif prédominant et effet moteur réduit — idéal pour l'analgésie péridurale obstétricale.
• Dose max : 3 mg/kg.

Articaïne

• Amide à chaîne latérale ester (métabolisme aussi par les estérases — plus rapide).
• Forte diffusion tissulaire — très utilisé en odontologie.
• Dose max : 7 mg/kg.

Procaïne (novocaïne)

• Ester, action courte de 30 à 60 min.
• Risque allergique élevé en raison de l'acide para-aminobenzoïque (PABA).
• Utilisation en déclin ; obsolète.

4. Voies d'administration

• Superficielle (topique) : muqueuses, peau — EMLA, tétracaïne, lidocaïne à 2–5 %.
• Infiltration : injection plan par plan dans les tissus.
• Périneurale (tronculaire) : bloc d'un tronc nerveux.
• Régionale : bloc de plexus (brachial, lombaire), intercostal, paravertébral.
• Rachianesthésie : par voie intrathécale dans l'espace sous-arachnoïdien (bupivacaïne hyperbare).
• Péridurale : dans l'espace épidural, en continu par cathéter.
• Anesthésie régionale intraveineuse (bloc de Bier) : exsanguination + pose d'un garrot + injection intraveineuse de lidocaïne.

5. Adjuvants

• Adrénaline 1:200 000 — vasoconstriction → ↑ durée, ↓ résorption systémique, ↑ dose max. Contre-indiquée dans les zones « d'extrémités » (doigts, oreille, nez, pénis) en raison du risque d'ischémie ; les données récentes battent en brèche cette restriction, mais elle reste évitée par tradition.
• Bicarbonate de sodium — accélère l'installation et réduit la douleur à l'injection (alcalinisation).
• Opioïdes (fentanyl, morphine) — par voie péridurale/rachidienne pour potentialiser l'analgésie.
• Clonidine, dexmédétomidine — agonistes α2, prolongent le bloc.

6. Toxicité systémique des anesthésiques locaux (LAST)

Signes

• SNC (précoces) : goût métallique, engourdissement de la langue, acouphènes, vertiges, psychose → convulsions → dépression de la conscience, coma.
• Cardiovasculaires (tardifs) : hypotension, bradycardie, élargissement des QRS, blocs AV, arythmies ventriculaires, arrêt cardiaque.
• La bupivacaïne peut provoquer une cardiotoxicité (1) sans symptômes prodromiques du SNC.

Causes

• Injection intravasculaire (cause principale).
• Dépassement de la dose maximale.
• Absorption rapide (zones hautement vascularisées : intercostale > caudale > épidurale > plexus brachial).

Prévention

• Aspiration avant chaque injection.
• Dose-test d'adrénaline (↑ FC/TA en cas d'injection IV).
• Guidage écho-anatomique des blocs.
• Ne pas dépasser les doses maximales.

7. Prise en charge de la LAST

1. Arrêter l'injection.
2. Assurer la perméabilité des voies aériennes, oxygène à 100 %.
3. Traiter les convulsions : benzodiazépines (midazolam, diazépam).
4. Hémodynamique : adrénaline à faible dose (10–100 µg) ; éviter la vasopressine, les β-bloquants, la lidocaïne.
5. Émulsion lipidique à 20 % (Intralipide) : bolus de 1,5 ml/kg en 2–3 min, puis perfusion de 0,25 ml/kg/min ; répéter le bolus en cas de persistance de l'instabilité.
6. En cas d'arrêt cardiaque — ACLS standard + ECMO comme pont vers le métabolisme de l'AL.

8. Réactions allergiques

• Les réactions de type IgE vraies sont rares (< 1 %), le plus souvent dues au PABA dans les esters.
• Causes fréquentes de « fausse allergie » : tachycardie induite par l'épinéphrine, réactions vasovagales, irritation par les parabènes.
• En cas d'allergie confirmée — changer de classe (passer des esters aux amides).

9. Méthémoglobinémie

• Surtout avec laprilocaïne et la benzocaïne.
• Clinique : cyanose, SpO₂ 85–90 % réfractaire à l'oxygénothérapie.
• Diagnostic : co-oxymétrie.
• Traitement : bleu de méthylène 1–2 mg/kg IV.

10. Particularités chez la femme enceinte

• Diminution de la liaison protéique → ↑ fraction libre → toxicité accrue.
• La bupivacaïne est plus cardiotoxique pendant la grossesse — privilégier la ropivacaïne ou la lévobupivacaïne.
• La rachianesthésie est la technique de choix pour la césarienne.

11. FAQ

Pourquoi la lidocaïne est-elle moins efficace dans les tissus enflammés ?
pH bas → proportion plus faible de la forme non ionisée capable de traverser la membrane. L'adjonction de bicarbonate et l'injection hors de la zone d'inflammation améliorent l'effet.

Quelle est la différence entre la rachianesthésie et l'anesthésie épidurale ?
Rachianesthésie : espace sous-arachnoïdien, ~2 ml d'AL, bloc en 3–5 min, durée 2–4 h. Épidurale : 15–20 ml, par cathéter, installation plus lente, durée modulable.

L'adrénaline est-elle toujours contre-indiquée dans les zones acrales ?
Des revues systématiques démontrent son innocuité en cas d'utilisation prudente. Le tabou traditionnel est remis en question, mais la prudence reste de mise en pratique.

Que faire en cas de suspicion de LAST ?
Commencer immédiatement l'ABC + émulsion lipidique. Ne pas attendre un tableau clinique complet — le temps est critique.

Pourquoi l'articaïne est-elle supérieure à la lidocaïne en odontologie ?
Forte lipophilie et métabolisme rapide → excellente diffusion osseuse et exposition systémique courte. En Russie, c'est l'AL principal en dentisterie.

Voir aussi : Analgésiques · Antiarythmiques · Myorelaxants · Catalogue de pharmacologie · Échelles cliniques