Analgésiques : opioïdes et non opioïdes — mécanismes, classification et échelle de l'OMS

1. Classification

2. Échelle analgésique de l'OMS (1986, mise à jour en 2020)

1. Palier 1 (douleur légère) : paracétamol ± AINS ± adjuvants.
2. Palier 2 (modérée) : opioïdes faibles (tramadol, codéine) + Palier 1.
3. Palier 3 (sévère) : opioïdes forts (morphine, fentanyl, oxycodone) + Palier 1 et adjuvants.

Mise à jour 2020 : en cas de douleur intense, il est possible de passer directement au palier 3, et en cas de douleur contrôlée après une chirurgie, une désescalade est possible. Le palier 4 (méthodes invasives : neuroablation, perfusions) ne fait pas partie de l'échelle classique.

3. Paracétamol

• Analgésique et antipyrétique ; effet anti-inflammatoire faible.
• Dose : 0,5–1 g toutes les 4–6 h (maximum 4 g/jour, chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique ou d'hépatopathie — 2 g/jour).
• Effets secondaires : hépatotoxicité (l'antidote est la N-acétylcystéine en cas de surdosage).
• Sans danger pour le tractus gastro-intestinal et le cœur — premier choix privilégié chez les personnes âgées et les femmes enceintes.

4. AINS

Mécanisme

Blocage de la COX → ↓ prostaglandines → analgésie, effet anti-inflammatoire, antipyrétique.

Effets indésirables

• Gastro-intestinal : érosions, ulcères, perforation, saignement (risque ↑ chez les personnes âgées, en présence d'H. pylori, sous anticoagulants).
• Rein : néphropathie aux AINS, IRA.
• Cardiovasculaire : ↑ risque d'infarctus du myocarde/d'AVC (en particulier diclofénac et coxibs, sauf célécoxib).
• « Asthme à l'aspirine » : triade de Samter (asthme + polypose nasale + intolérance aux AINS).

Tactique

• Dose minimale efficace, cure courte.
• Gastroprotection par IPP en présence de facteurs de risque gastro-intestinaux.
• À éviter en cas d'insuffisance cardiaque, d'insuffisance rénale chronique (DFG < 30), d'hyperkaliémie.

5. Opioïdes

Faibles

• Tramadol — agoniste des récepteurs μ + inhibiteur du recaptage de la sérotonine/noradrénaline. Risque de syndrome sérotoninergique en association avec les ISRS.
• Codéine — prodrogue, métabolisée par le CYP2D6 en morphine. 10 % des Européens sont des « métaboliseurs lents » (pas d'effet), certains sont « ultra-rapides » — risque de toxicité. Contre-indiquée chez les enfants de < 12 ans et après une amygdalectomie.

Forts

• Morphine — agoniste pur de référence des récepteurs μ. Biodisponibilité per os 30 %. Doses : 5–10 mg IV, 10–30 mg per os. Comprimés à libération prolongée (MST Continus).
• Fentanyl — 100 fois plus puissant que la morphine. Patchs transdermiques, formes transmucosage, IV sous ventilation mécanique.
• Oxycodone — per os, longue durée d'action, bonne biodisponibilité.
• Hydromorphone, méthadone, tapentadol — options pour la rotation des opioïdes.
• Buprénorphine — agoniste partiel, effet « plafond » ; le patch transdermique est pratique chez les personnes âgées.

Effets secondaires des opioïdes

• Sédation, nausées, vomissements.
• Constipation (pas de développement de tolérance — prescription systématique de laxatifs).
• Dépression respiratoire — réversibles par la naloxone.
• Prurit, rétention urinaire.
• Hyperalgésie (augmentation paradoxale de la douleur à fortes doses).
• Tolérance et dépendance physique ; risque d'abus en cas de prescription non contrôlée.

Doses équianalgésiques (conversion en morphine per os)

6. Adjuvants dans la douleur neuropathique

• Gabapentine 900–3,600 mg/j, prégabaline 150–600 mg/j — première intention.
• Amitriptyline 25–75 mg — ATC, efficace dans la névralgie post-zostérienne et la neuropathie diabétique.
• Duloxétine 60–120 mg — IRSN, première intention dans la neuropathie diabétique.
• Patch de lidocaïne à 5 % — neuropathie localisée.
• Patch de capsaïcine à 8 % — névralgie post-zostérienne.

7. Principes de la prise en charge de la douleur chronique

• Régulièrement à heure fixe, et non « à la demande ».
• Multimodale — l'association de médicaments de différentes classes permet de réduire les doses.
• Évaluation de la douleur par l'échelle NRS (0–10), ou Wong-Baker chez l'enfant.
• Douleurbreakthrough (accès douloureux paroxystique) — 10–20 % de la dose quotidienne d'opioïde sous forme à action rapide.
• Prévention de la constipation et des nausées.
• Rotation des opioïdes — en cas de tolérance ou d'effets indésirables.

8. Situations cliniques particulières

• Douleur post-opératoire — multimodale (paracétamol + AINS + anesthésie locorégionale + opioïde à la demande) ; PCA (analgésie contrôlée par le patient).
• Douleur cancéreuse — échelle à 3 paliers de l'OMS, opioïdes forts sans limitation de dose, rotation, adjuvants, sédation palliative.
• Sujets âgés — « start low, go slow » ; paracétamol, buprénorphine TTS préférés.
• Grossesse — paracétamol sûr ; AINS — uniquement aux 1er et 2e trimestres jusqu'à 32 semaines d'aménorrhée ; opioïdes — sur indications strictes.
• Insuffisance rénale — éviter la morphine (accumulation du M6G), préférer le fentanyl, la méthadone.

9. Nouveautés non opioïdes

• Métamizole — disponible en Russie ; le risque d'agranulocytose en limite l'utilisation.
• Néfopam — analgésique central non opioïde.
• Cannabinoïdes (nabiximols) — dans les nausées induites par la chimiothérapie et la neuropathie.

10. Surdosage aigu en opioïdes

• Triade : myosis + dépression respiratoire + altération de la conscience.
• Naloxone 0,04–0,4 mg IV toutes les 2–3 minutes jusqu'à la reprise de la respiration.
• Naloxone intranasale (Narcan) — pour les premiers secours.
• Prudence chez les patients dépendants aux opioïdes : risque de syndrome de sevrage aigu.

11. FAQ

Pourquoi la morphine en comprimés est-elle limitée en Russie ?
Comptabilité stricte des analgésiques stupéfiants ; depuis 2015, simplification des modalités de prescription pour les patients atteints de cancer (ordonnance valable 5 ans, possibilité de prescription par le médecin traitant).

AINS — par voie parentérale ou orale ?
L'administration intramusculaire n'offre aucun avantage en termes de délai d'action analgésique, mais augmente le risque de complications. Privilégier la voie orale ou rectale.

Comment choisir le traitement de première intention dans la neuropathie ?
Diabétique — duloxétine/prégabaline ; post-zostérienne — gabapentine/ATC ; névralgie trijéminale — carbamazépine ; neuropathie centrale — prégabaline.

Qu'est-ce que l'analgésie multimodale ?
Association de médicaments de différentes classes (paracétamol + AINS + opioïde + blocage régional) — approche d'épargne morphinique (« opioid-sparing »), recommandée par les protocoles ERAS.

Quand utiliser le patch de fentanyl ?
Douleur chronique stable nécessitant un opioïde de palier 3 de l'OMS, avec un besoin documenté en morphine > 60 mg/j. Ne convient pas à la douleur aiguë !

Voir aussi : Anesthésiques locaux · Glucocorticoïdes · Antidépresseurs · Épilepsie · Catalogue de pharmacologie