Diurétiques : classification, mécanisme d'action et application clinique

1. Physiologie du néphron et sites d'action

• Tubule proximal — réabsorption de 60 à 70 % de Na⁺, HCO₃⁻ et du glucose.
• Branche ascendante large de l'anse de Henle — 25 % de Na⁺ via le cotransporteur Na-K-2Cl.
• Tubule distal — 5 % de Na⁺ via le cotransporteur Na-Cl (NCC).
• Canal collecteur — 2 à 5 % de Na⁺ via le canal sodium épithélial (ENaC) ; régulation par l'aldostérone.

2. Classification

3. Diurétiques de l'anse

• Bloquent le cotransporteur Na-K-2Cl dans la branche ascendante large de l'anse de Henle.
• Éliminent jusqu'à 20 à 25 % du sodium filtré — ce sont les plus puissants.
• Furosémide : délai d'action 30 min per os, 5 min en IV ; durée 4 à 6 h.
• Torasémide : biodisponibilité plus prévisible, durée 8 à 12 h ; ↓ de la mortalité dans l'insuffisance cardiaque par rapport au furosémide (TORIC).
• Indications : œdèmes de l'insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique, cirrhose, insuffisance rénale aiguë, œdème pulmonaire, hypercalcémie, hyperkaliémie.
• Effets indésirables : hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie, hyperuricémie, ototoxicité (fortes doses en IV).
• Efficaces même si le DFG estimé est < 30 — médicament de choix en cas d'insuffisance rénale chronique.

4. Thiazidiques et apparentés

• Bloquent le cotransporteur Na-Cl dans le tubule distal.
• Hydrochlorothiazide, indapamide, chlortalidone.
• Indications : hypertension artérielle (première ligne en association), diabète insipide néphrogénique, prévention de la lithiase urinaire (↓ excrétion de Ca²⁺).
• Effets indésirables : hypokaliémie, hyponatrémie, hyperuricémie, hyperglycémie, hypercalcémie, dyslipidémie.
• Inefficaces si le eDFG < 30 mL/min (sauf l'indapamide et la chlortalidone).
• Chlortalidone — action plus prolongée et plus puissante que l'hydrochlorothiazide, réduction plus importante des IDM/AVC selon les études SHEP et ALLHAT.

5. Diurétiques épargneurs potassiques

Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM)

• Spironolactone, éplérénone, finérénone.
• Blocage des récepteurs de l'aldostérone → ↓ réabsorption de Na⁺, ↓ sécrétion de K⁺ dans le canal collecteur.
• Indications : insuffisance cardiaque avec FEVG ≤ 40 % (réduction de la mortalité), HTA résistante, hyperaldostéronisme primaire, cirrhose avec ascite.
• Spironolactone — effets anti-androgéniques (gynécomastie, impuissance).
• Éplérénone — plus sélectif, moins d'effets indésirables anti-androgéniques.
• Finérénone — ARM sélectif ayant démontré un bénéfice dans la MRC associée au diabète de type 2 (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD).
• Surveillance du K⁺ et de la créatinine : arrêter le traitement si K⁺ > 5,5 mmol/l.

Bloqueurs de l'ENaC

• Amiloride, triamtérène.
• Bloquent directement le canal sodique épithélial.
• Utilisés en association fixe avec des thiazidiques pour la prévention de l'hypokaliémie.

6. Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

• Acétazolamide — blocage de l'anhydrase carbonique dans le tubule proximal → ↓ réabsorption de HCO₃⁻ → diurèse faible + acidose métabolique.
• Indications : glaucome (↓ de la sécrétion d'humeur aqueuse), mal des montagnes (prévention), alcalose métabolique (notamment en cas de traitement agressif par diurétiques de l'anse).
• Tolérance rapide — non indiqué au long cours pour les œdèmes.

7. Diurétiques osmotiques

• Mannitol 15–20 % IV.
• Charge osmotique → ↑ volume du filtrat, diminution de la réabsorption d'eau.
• Indications : œdème cérébral, HIC ; prévention de l'IRA dans la rhabdomyolyse (obsolète), glaucome.
• Contre-indications : anurie, IC sévère, œdème pulmonaire (risque de surcharge volémique).

8. Tolvaptan

• Antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine dans le canal collecteur → « diurèse aquatique » sans perte de Na⁺.
• Indications : hyponatrémie (euvolémique/hypervolémique dans l'ICCF, SIADH), polykystose rénale.
• Risque : hépatotoxicités idiosyncrasiques.

9. Associations de diurétiques

• Diurétique de l'anse + thiazidique (bloquage néphronique séquentiel) — en cas d'œdèmes résistants : furosémide + métolazone.
• Diurétique de l'anse + ARM — standard dans l'ICCF.
• Thiazidique + amiloride — prévention de l'hypokaliémie chez les patients HTA.
• Acétazolamide + diurétique de l'anse — en cas d'alcalose métabolique, œdèmes réfractaires (étude ADVOR).

10. Scénarios cliniques

• Œdème pulmonaire : furosémide 40–80 mg IV en bolus, dérivés nitrés, O₂, VNI.
• Insuffisance cardiaque chronique : diurétique de l'anse pour les symptômes + ARM pour le pronostic + ARNI/bêta-bloquant/SGLT-2 (« quatre piliers »).
• Ascite sur cirrohse : spironolactone 100–400 mg ± furosémide (40–160 mg) ; contrôle du poids — pas > 0,5–1 kg/j pour prévenir le syndrome hépatorénal.
• HTA : apparentés aux thiazidiques (indapamide, chlortalidone) en association avec les IEC/ARA II ou les IC.
• IRC : diurétiques de l'anse à fortes doses (furosémide 120–500 mg/j).

11. Effets secondaires et suivi

• Régulièrement : K⁺, Na⁺, créatinine, acide urique.
• En cas d'ICCF et d'initiation d'un ARM — contrôle à 1 et 2 semaines.
• Déshydratation, hypotension, IRA pré-rénale.
• Hypokaliémie : ↑ risque d'arythmies, en particulier chez les patients sous digoxine.
• Hypomagnésémie — hypokaliémie réfractaire, nécessité d'une supplémentation en magnésium.
• Alcalose métabolique lors d'un traitement prolongé par diurétiques de l'anse.
• Hyperuricémie et crises de goutte.

12. FAQ

Pourquoi le furosémide IV est-il plus efficace que per os ?
La biodisponibilité du furosémide oral varie de 10 à 90 %. Lors d'une poussée d'ICCF, l'œdème intestinal réduit l'absorption — passage à la voie IV ou utilisation du torasémide dont la biodisponibilité est plus prévisible.

Quelle est la différence entre l'indapamide et l'hydrochlorothiazide ?
L'indapamide a un effet vasodilatateur plus prononcé, moins d'effets indésirables métaboliques, et conserve son efficacité pour un eDFG de 30–60.

Quand prescrire la finérénone ?
En cas de DT2 + MRC (eDFG 25–75, albuminurie ≥ 30 mg/g) + sous IEC/ARA II — réduit les événements cardiorénaux.

Qu'est-ce que la « résistance aux diurétiques » ?
Diurèse inadéquate malgré des doses adéquates ; causes : apport sodé bas, bas débit cardiaque, IRC, hypertrophie du néphron distal. Solutions — associations, perfusion IV, ultrafiltration.

L'utilisation de diurétiques est-elle sûre dans le sport ?
Les diurétiques sont interdits par l'AMA en tant qu'agents masquants et pour la perte de poids rapide. Contrôlé officiellement dans le sport.

Voir aussi : ICCF · HTA · Cirrhose hépatique · Antihypertenseurs · Catalogue de pharmacologie