Médicaments antihypertenseurs : classification et associations

1. Objectifs thérapeutiques

• PAS < 140 mm Hg (le plus souvent 120–130 mm Hg).
• PAD < 90 mm Hg (70–80 mm Hg).
• Chez les sujets âgés de > 65 ans — PAS 130–139 mm Hg.
• Une baisse de 20/10 mm Hg réduit le risque d'AVC de 40 % et d'infarctus du myocarde de 25 %.

2. Inhibiteurs de l'ECA (IEC)

• Blocage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine → ↓ AII → vasodilatation ; ↑ bradykinine.
• Médicaments : énalapril, lisinopril, ramipril, périndopril, fosinopril.
• Indications : HTA, IC, post-infarctus, néphropathie diabétique et non diabétique avec albuminurie.
• Effets indésirables : toux sèche (5–20 %, due à la bradykinine), angio-œdème (0,1–0,5 %, plus fréquent chez les sujets afro-américains), hyperkaliémie, élévation aiguë de la créatinine (tolérée jusqu'à 30 %), tératogénicité.
• Contre-indications : grossesse, sténose bilatérale des artères rénales, hyperkaliémie, antécédent d'angio-œdème.

3. Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II, sartans)

• Blocage direct des récepteurs AT1.
• Médicaments : losartan, valsartan, irbésartan, telmisartan, candésartan, olmésartan, azilsartan.
• Mêmes indications que pour les IEC.
• Avantages : pas de toux ; angio-œdème extrêmement rare.
• Contre-indications : grossesse, sténose bilatérale des artères rénales, hyperkaliémie.
• L'association IEC + ARA II n'est pas recommandée (étude ONTARGET : ↑ hyperkaliémie, IRA, aucun bénéfice).

4. Antagonistes calciques (IC)

Dihydropyridines

• Amlodipine, félodipine, nifédipine (retard), lercanidipine.
• Action prédominante sur les artérioles → vasodilatation.
• Effets indésirables : œdèmes des membres inférieurs (dose-dépendants), bouffées vasomotrices, tachycardie, hyperplasie gingivale.
• Indications : HTA, angor.
• Nifédipine à courte durée d'action — contre-indiquée (↑ mortalité).

Non dihydropyridines

• Vérapamil, diltiazem.
• Effet inotrope et chronotrope négatif.
• Indications : HTA, angor, arythmies supraventriculaires.
• Contre-indications : IC à FEVG abaissée, bloc auriculo-ventriculaire de grade II–III, bradycardie sinusale.
• Ne pas associer aux bêtabloquants par voie IV (risque d'asystolie).

5. Diurétiques thiazidiques et apparentés

• Hydrochlorothiazide, indapamide, chlortalidone.
• Blocage du co-transporteur Na-Cl dans le tubule distal.
• Indications : HTA (en particulier chez le sujet âgé et noir), HTA systolique isolée.
• Effets indésirables : hypokaliémie, hyponatrémie, hyperuricémie, troubles lipidiques et glycémiques, hypercalcémie.
• La chlortalidone et l'indapamide présentent un avantage par rapport à l'HCTZ sur la réduction des événements cardiovasculaires.
• Inefficaces si le eDFG < 30 mL/min (sauf l'indapamide et la chlortalidone).

6. Bêtabloquants

• Nébivolol, bisoprolol, métoprolol succinate, carvédilol, aténolols (obsolète).
• Indications en 1ère ligne pour l'HTA : cardiopathie ischémique (angor, post-infarctus), IC avec FEVG abaissée, FC > 80 bpm, grossesse (labétalol, métoprolol), glaucome.
• Effets indésirables : bradycardie, bronchospasme, extrémités froides, masquage des hypoglycémies, fatigue, troubles du sommeil, dysfonction érectile, prise de poids.
• Contre-indications : asthme (relatives pour les cardiosélectifs), bloc auriculo-ventriculaire du 2e-3e degré, décompensation de l'insuffisance cardiaque chronique, grossesse (aténolol).

7. Antagonistes des minéralocorticoïdes (ARM)

• Spironolactone, éplérénone, finérénone.
• Indications : HTA résistante (4e médicament), hyperaldostéronisme primaire, insuffisance cardiaque chronique.
• Effets indésirables : hyperkaliémie, gynécomastie (spironolactone).
• Finérénone — sélectif, dans le diabète de type 2 + MRC (FIDELIO-DKD).

8. Autres classes

Alpha-1-bloquants

• Doxazosine, prazosine.
• Utilisation : HTA + HBP.
• Effets indésirables : hypotension orthostatique, effet de « première dose ».

Sympatholytiques centraux

• Méthyldopa (femmes enceintes — médicament de choix), clonidine, moxonidine.
• Effets indésirables : sédation, sécheresse buccale, dépression, HTA de rebond à l'arrêt de la clonidine.

Vasodilatateurs directs

• Hydralazine, minoxidil.
• Utilisation : HTA résistante, grossesse (hydralazine IV en cas de prééclampsie sévère).
• Effets indésirables : tachycardie réflexe, œdèmes ; pour le minoxidil — hypertrichose, épanchement péricardique.

Autres antihypertenseurs

• Inhibiteurs du SGLT-2 (empagliflozine, dapagliflozine) — en cas d'HTA + diabète de type 2, insuffisance cardiaque chronique, MRC.
• Inhibiteurs directs de la rénine (aliskiren) — utilisation limitée.
• Sacubitril/valsartan (ARNI) — en cas d'insuffisance cardiaque chronique à FEVG réduite ; influence la PA.
• Antagonistes des récepteurs de l'endothéline (bosentan) — HTA pulmonaire.

9. Associations rationnelles (ESC 2018/2023)

10. Choix selon les indications

• HTA + cardiopathie ischémique : bêtabloquant + IEC/ARAII ± inhibiteur calcique.
• HTA + insuffisance cardiaque chronique à FEVG ↓ : ARNI (ou IEC/ARAII) + bêtabloquant + ARM + inhibiteur SGLT-2.
• HTA + diabète + MRC : IEC/ARAII + inhibiteur SGLT-2 ; finérénone en cas d'albuminurie.
• HTA + FA : bêtabloquant, vérapamil/diltiazem.
• HTA + HBP : alpha-1-bloquant.
• HTA + grossesse : méthyldopa, labétalol, nifédipine SR.
• HTA chez les sujets noirs : inhibiteurs calciques et thiazidiques plus efficaces ; IEC moins efficaces, risque accru d'œdème angioneurotique.

11. Crise hypertensive

• Urgence relative (sans atteinte aiguë d'organe cible) : baisse de la PA en quelques heures ; per os — captopril, clonidine, moxonidine.
• Urgence absolue (avec atteinte aiguë d'organe cible — dissection aortique, SCA, œdème pulmonaire, AVC, éclampsie) : IV — esmolol, nitroglycérine, nitroprussiade, labétalol, urapidil.
• Objectif : ↓ de la PA de 20 à 25 % dans la première heure, puis progressivement.
• En cas de dissection aortique — ↓ PAS < 120 mm Hg + bêtabloquant en premier lieu.

12. HTA résistant

• PA non < 140/90 sous 3 médicaments (y compris le thiazidique) aux doses maximales.
• À exclure : pseudo-résistance (inobservance, « effet blouse blanche »), HTA secondaires.
• Ajouter de la spironolactone 25–50 mg (PATHWAY-2).
• Envisager la dénervation des artères rénales (RDN) — approuvée par l'ESC 2023 comme 4e ligne.

13. FAQ

Pourquoi les IEC provoquent-ils de la toux ?
Accumulation de bradykinine dans les bronches. Fréquence 5–20 %, plus fréquente chez les femmes et les Asiatiques. Solution — remplacer par un ARAII.

Quand prescrire un diurétique thiazidique et quand un diurétique de l'anse ?
Les thiazidiques constituent la première ligne dans l'HTA avec fonction rénale normale. Les diurétiques de l'anse — en cas de eDFG < 30, insuffisance cardiaque chronique avec œdèmes.

Qu'est-ce que l'« effet blouse blanche » ?
PA plus élevée au cabinet du médecin qu'à domicile ou en MAPA. Confirmation — mesure à domicile ou monitorage sur 24 heures. Ne nécessite souvent pas de correction médicamenteuse, mais ↑ du risque cardiovasculaire.

Quand prendre les antihypertenseurs — le matin ou le soir ?
L'essai TIME de 2022 n'a montré aucune différence sur les critères cardiovasculaires. Choisissez l'horaire qui vous convient ; en cas d'HTA nocturne — le soir (chronothérapie).

Que faire en cas d'HTA résistante ?
Confirmer l'observance (DOTS, pharmacocinétique), éliminer les formes secondaires (hyperaldostéronisme, sténose de l'artère rénale, phéochromocytome, syndrome de Cushing, apnée du sommeil), ajouter de la spironolactone. En cas d'inefficacité — envisager une dénervation rénale.

Voir aussi : HTA · ICC · Diurétiques · Bêtabloquants · Catalogue de pharmacologie