Sommaire · 10 sections
En bref. Les anticoagulants inhibent les facteurs de la coagulation plasmatique — ils sont indiqués dans les thromboses veineuses, la fibrillation auriculaire, les prothèses valvulaires. Les antiagrégants inhibent l'agrégation plaquettaire — ils sont utilisés dans l'athérothrombose (infarctus du myocarde, AVC, coronaropathie). La triade moderne des anticoagulants comprend : les héparines, la warfarine, les AOD (rivaroxaban, apixaban, dabigatran).
1. Hémostase : les bases fondamentales
Le système de l'hémostase se divise en primaire (vasculo-plaquettaire) et secondaire (plasmatique, ou coagulation). L'hémostase primaire correspond à la formation du clou plaquettaire ; l'hémostase secondaire à la consolidation par la fibrine.
La cascade de la coagulation comprend deux voies : la voie excentrée ou exogène (facteur VII, évaluée par le TP/INR) et la voie intrinsèque (facteurs XII, XI, IX, VIII, évaluée par le TCA), qui convergent vers le facteur X (voie commune) → thrombine → fibrine.
2. Classification des anticoagulants
Directs
- Héparines : non fractionnée (HNF), de bas poids moléculaire (HBPM — énoxaparine, nadroparine, dalteparine).
- Inhibiteurs directs de la thrombine : dabigatran (voie orale), bivalirudine, argatroban (voie parentérale).
- Inhibiteurs directs du facteur Xa : rivaroxaban, apixaban, édoxaban (voie orale) ; fondaparinux (voie parentérale).
Indirects (antivitamines K)
- Warfarine, acénocoumarol.
3. Héparines
Héparine non fractionnée
- Mécanisme : se lie à l'antithrombine III → potentialisation de l'inactivation de la thrombine (IIa) et du facteur Xa (rapport 1:1).
- Voie d'administration — perfusion IV, SC.
- Surveillance — TCA (cible 1,5–2,5 × le témoin), chez les patients sous ECMO — activité anti-Xa.
- Indications : syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire massive, chirurgie d'urgence, grossesse.
- Effets indésirables : hémorragies, TIH (thrombopénie induite par l'héparine), ostéoporose en cas d'utilisation prolongée.
- Antidote : sulfate de protamine 1 mg neutralise 100 UI d'héparine.
Héparines de bas poids moléculaire
- Inhibition préférentielle du facteur Xa (rapport anti-Xa/anti-IIa de 3–4:1).
- Administration sous-cutanée, ne nécessitant pas de surveillance biologique chez la plupart des patients.
- Risque minimal de TIH et d'ostéoporose.
- Contre-indiquées en cas d'insuffisance rénale chronique avec une ClCr < 30 mL/min (accumulation).
- Surveillance en cas de grossesse, d'obésité, d'insuffisance rénale chronique — activité anti-Xa.
4. Warfarine
- Mécanisme : blocage de la vitamine K époxyde réductase → altération de la γ-carboxylation des facteurs II, VII, IX, X, ainsi que des protéines C et S.
- Administration — per os, début d'action en 48–72 h (nécessite la diminution du facteur II dont la demi-vie est longue), pic d'action à 3–5 jours.
- Surveillance — INR (valeurs cibles voir le tableau ci-dessous).
- Métabolisme via le CYP2C9 et le VKORC1 — nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires (aliments riches en vitamine K : légumes verts à feuilles, foie).
- Indications : FA non valvulaire, prothèses valvulaires (en particulier mécaniques), syndrome des antiphospholipides, MVTE récurrentes en cas d'échec des AOD.
- Antidote : vitamine K₁, en cas d'hémorragie majeure — complexe prothrombinique (CPS) 4 facteurs (KCentra).
| Indication | INR cible |
|---|---|
| FA, MVTE, bioprothèse valvulaire | 2,0–3,0 |
| Prothèse mécanique aortique | 2,5–3,5 |
| Prothèse mécanique mitrale | 2,5–3,5 (en cas de prothèse bivalve — 2,0–3,0) |
| SAPL avec récidives | 3,0–4,0 |
5. AOD (anticoagulants oraux directs)
| Médicament | Cible | Élimination | Antidote |
|---|---|---|---|
| Dabigatran | Thrombine (IIa) | 80 % rénale | Idarucizumab |
| Rivaroxaban | Xa | 35 % rénale, 65 % hépatique | Andexanet alfa |
| Apixaban | Xa | 25 % reins | Andexanet alfa |
| Édocsaban | Xa | 50 % reins | Andexanet alfa |
Avantages par rapport à la warfarine : absence de surveillance biologique, dose fixe, moins d'interactions, risque plus faible d'hémorragies intracrâniennes. Limites : IRC (en particulier dabigatran — DFG > 30 obligatoire), valves mécaniques (contre-indiquées), SAPL avec triple positivité.
6. Antiagrégants plaquettaires
Aspirine (acide acétylsalicylique)
- Inhibition irréversible de la COX-1 plaquettaire → ↓ de la synthèse de thromboxane A₂.
- L'effet dure toute la durée de vie de la plaquette (7 à 10 jours).
- Doses : faible (75–100 mg/j) — antiagrégante ; élevée — anti-inflammatoire.
Inhibiteurs de P2Y₁₂
| Médicament | Réversibilité | Voie d'administration | Particularités |
|---|---|---|---|
| Clopidogrel | Irréversible | Prodrogue, activé par le CYP2C19 | Polymorphisme → patients « résistants » |
| Ticagrélor | Réversible | Principe actif | Plus puissant, dyspnée possible |
| Prasugrel | Irréversible | Prodrogue | Contre-indiqué > 75 ans, en cas d'AVC antécédent |
Inhibiteurs de GPIIb/IIIa
Abciximab, éptifibatide, tirofiban — IV, utilisés dans l'ICP à haut risque, thrombose de stent. Efficaces, mais augmentent le risque hémorragique.
7. Double anti-agrégation plaquettaire (DAPT)
- Après SCA — AAS + ticagrélor/prasugrel/clopidogrel pendant 12 mois.
- Après ICP programmée — AAS + clopidogrel pendant 6 mois (les durées peuvent être réduites en cas de risque hémorragique élevé).
- En cas de risque ischémique élevé — prolongation de la DAPT au-delà de 12 mois.
8. Complications et gestion des hémorragies
- Évaluation de la gravité de l'hémorragie (scores BARC, TIMI, GUSTO).
- Arrêt du traitement antithrombotique en cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital.
- Utilisation d'antidotes spécifiques (voir tableaux ci-dessus).
- Support transfusionnel (PFC, concentrés de facteurs), antifibrinolytiques (acide tranexamique) en cas d'hémorragie chirurgicale.
- TIH — arrêt complet de l'héparine, relais par des inhibiteurs directs de la thrombine (argatroban, fondaparinux).
9. Prise en charge périopératoire
- AAS à faible dose — généralement non interrompue pour la plupart des interventions chirurgicales.
- Clopidogrel — arrêt 5 jours avant les chirurgie majeures, au cas par cas en présence d'un stent.
- Warfarine — arrêt 5 jours avant, contrôle de l'INR < 1,5, « pont » par HBPM en cas de risque thrombotique élevé (valves mécaniques, MTEV récente).
- AOD — arrêt 24 à 48 h avant en cas de faible risque hémorragique, 48 à 72 h en cas de risque élevé (varie notamment selon le DFG).
10. FAQ
Quand choisir un AOD ou la warfarine ?
Les AOD sont le traitement de première intention dans la FBNV et la MTEV. La warfarine est indiquée en cas de valves mécaniques, de SAPL avec triple positivité, ou d'insuffisance rénale terminale, où les AOD sont contre-indiqués.
Qu'est-ce que la TIH et quand la suspecter ?
La thrombopénie induite par l'héparine est d'origine immunologique, caractérisée par une chute des plaquettes de plus de 50 % par rapport à la valeur initiale entre le 4e et le 10e jour, et augmente paradoxalement le risque thrombotique. Évaluation selon le score des 4 T.
Que faire en cas d'hémorragie majeure sous warfarine ?
Arrêt de la warfarine, vitamine K 5–10 mg IV, complexe prothrombinique (CPK) 4 facteurs (50 UI/kg). PFC en l'absence de concentrés.
Est-il possible d'associer un anticoagulant et un antiagrégant ?
De manière transitoire, oui (FA + SCA nécessitent une triple thérapie, puis une bithérapie). Décision individualisée avec évaluation du risque à l'aide des scores HAS-BLED et CHA₂DS₂-VASc.
À quoi sert le score CHA₂DS₂-VASc ?
Évaluation du risque thromboembolique en cas de FA. Score ≥ 2 chez l'homme ou ≥ 3 chez la femme : indication à une anticoagulation au long cours. Un calculateur en ligne est disponible.
Voir aussi : EP · Infarctus du myocarde · AVC · Antihypertenseurs · CHA₂DS₂-VASc · HAS-BLED · Catalogue de pharmacologie