Artères coronaires : anatomie, dominance, clinique

1. Anatomie générale

• Les artères coronaires naissent des sinus aortiques de Valsalva.
• L'artère coronaire droite (RCA) naît du sinus droit.
• L'artère coronaire gauche (LCA) naît du sinus gauche ; tronc commun court (LM, left main) de 5 à 10 mm.
• Le sinus non coronaire (postérieur) ne donne aucune branche.
• Le flux sanguin coronaire dans le myocarde du VG se produit principalement pendant la diastole.
• Le myocarde extrait 75 à 80 % de l'O₂ même au repos — une augmentation de l'apport n'est possible que par vasodilatation coronaire.

2. Artère coronaire droite (RCA)

• Chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire droit.
• Branches :
• — Artère du cône artériel (vers le cône pulmo-artériel ; origine séparée dans 50 % des cas).
• — Artère du nœud sinusal (60 %) ou issue de la LCx (40 %).
• — Artère marginale droite — pour le ventricule droit.
• — Artère interventriculaire postérieure (PDA) — en cas de dominance droite.
• — Branche postéro-latérale pour le VG (en cas de dominance droite).
• — Artère du nœud AV — issue de la RCA dans 90 % des cas (via le crux cordis).
• Vascularise : ventricule droit, oreillette droite, tiers postérieur du septum interventriculaire, nœud sinusal (60 %) et nœud AV (90 %).

3. Artère coronaire gauche (LCA)

Tronc commun (LM)

• Court (5–10 mm), du sinus gauche jusqu'à la bifurcation.
• Parfois trifurcation avec une branche intermédiaire (ramus intermedius).
• Sténose significative du LM > 50 % — indication d'un pontage aortocoronarien (CABG) (ou d'une stenting dans des cas particuliers).

Artère interventriculaire antérieure (LAD)

• Dans le sillon interventriculaire antérieur, du LM jusqu'à l'apex (contourne parfois ce dernier pour passer sur la face postérieure).
• Branches :
• — Artères diagonales (D1, D2) — paroi antérolatérale du VG.
• — Branches septales (S1 — volumineuse) — 2/3 antérieurs du septum interventriculaire + faisceau de His et ses branches.
• Vascularise : paroi antérieure du VG, 2/3 antérieurs du septum, apex, une partie de la paroi latérale du VG.
• « Artère de la mort subite » — occlusion proximale de la LAD en amont des branches septales.

Artère circonflexe (LCx)

• Dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche.
• Branches :
• — Artères marginales obtuses (OM1, OM2) — paroi latérale du VG.
• — Branche du nœud sinusal (40 %).
• — En cas de dominance gauche (7 %) — PDA + branches postéro-latérales.
• Vascularise : paroi latérale du VG, oreillette gauche, et en cas de dominance gauche — la partie postéro-inférieure du VG.

4. Types de vascularisation coronaire

• Dominance droite (85 %) : PDA et branche postéro-latérale issues de la RCA.
• Dominance gauche (7–8 %) : PDA issue de la LCx.
• Co-dominance (7–8 %) : PDA issue de la RCA, branche postéro-latérale issue de la LCx.
• Déterminée par l'artère qui vascularise la paroi inféro-postérieure du VG.

5. Veines coronaires

• Grande veine cardiaque — le long de la LAD → sinus coronaire.
• Veine moyenne du cœur — dans le sillon interventriculaire postérieur.
• Petite veine cardiaque — accompagne la RCA.
• Veines antérieures du cœur — se jettent directement dans l'oreillette droite.
• Veines de Thébesius — directement dans les cavités cardiaques (shunt physiologique).
• Le sinus coronaire s'ouvre dans l'oreillette droite (entre la VCI et l'orifice AV).

6. Territoires vasculaires — Corrélations ECG

7. Physiologie du flux coronaire

• Flux de repos : 250 ml/min (5 % du débit cardiaque).
• Dans le myocarde du VG — presque exclusivement diastolique (en raison de la pression systolique élevée).
• Myocarde du VD — systolo-diastolique.
• Réserve coronaire — capacité à multiplier le débit par 4 à 5 lors d'un effort.
• Régulation métabolique : adénosine (principale), NO, CO₂, H⁺.
• Neurogène : sympathique — vasodilation β2 ; parasympathique — faible.

8. Athérosclérose et cardiopathie ischémique (CI)

• Sites préférentiels des plaques — segments proximaux : LAD avant la première diagonale, LCx avant la première OM, RCA proximale.
• La sténose devient hémodynamiquement significative à > 70 % (angor symptomatique) et > 50 % pour le tronc commun (LM).
• Réserve fractionnelle de flux (FFR) < 0,80 — indication de revascularisation.
• iFR (instantaneous wave-free ratio) < 0,89 — alternative au FFR sans adénosine.

9. Anomalies des artères coronaires

• Origine haute, ostia séparés de l'artère conique.
• Origine du sinus opposé (LCA du sinus droit, RCA du sinus gauche).
• Trajet interartériel (« interarterial course ») — LCA entre l'aorte et le tronc pulmonaire — risque de mort subite chez les jeunes athlètes.
• ALCAPA (origine de la LCA du tronc pulmonaire) — forme pédiatrique sévère.
• Ponts myocardiques — trajet tunnellisé de l'artère dans le myocarde ; souvent asymptomatiques, parfois ischémiques.
• Fistules coronaires — communication avec une cavité cardiaque ou l'artère pulmonaire.

10. Méthodes d'imagerie

• Coronarographie — étalon-or invasif ; voie d'abord radiale ou fémorale.
• Angio-TDM (CTCA) — évaluation non invasive, valeur prédictive négative élevée.
• Échographie intravasculaire (IVUS), tomographie par cohérence optique (OCT) — évaluation de la plaque, optimisation du stenting.
• Réserve fractionnelle (FFR), iFR — évaluation fonctionnelle de la sténose.
• IRM cardiaque avec injection — rehaussement tardif (cicatrices d'infarctus), viabilité myocardique.

11. Revascularisation

• ICP (stenting) — la majorité des CI ; en cas de sténose du tronc commun, atteinte trivasculaire avec score SYNTAX bas — comparable au pontage.
• Pontage aortocoronarien (PAC) — atteinte trivasculaire, tronc commun, patients diabétiques multi-vaisseaux, FEVG basse.
• Greffons : artère thoracique interne gauche (LIMA) sur la LAD — meilleur résultat à long terme ; artère thoracique interne droite, artère radiale, veine saphène.

12. FAQ

Pourquoi appelle-t-on la LAD « widow maker » (le faiseur de veuves) ?
Une occlusion proximale de la LAD entraîne un infarctus étendu de la paroi antérieure et du septum, souvent compliqué d'un choc cardiogénique et d'une forte mortalité.

Comment déterminer le type de dominance à la coronarographie ?
D'après l'origine de la PDA : si elle provient de la RCA — type droit, de la LCx — type gauche, si les deux participent — type codominant.

Qu'est-ce que le score SYNTAX ?
Évaluation de la complexité de la lésion coronaire. < 22 — ICP préférable ; 23–32 — choix individualisé ; > 32 — PAC préférable.

Pourquoi le ventricule droit est-il plus rarement touché par l'infarctus ?
Masse musculaire moindre, flux systolo-diastolique, réseau collatéral plus riche. L'infarctus du VD est le plus souvent associé à une occlusion proximale de la RCA.

Qu'est-ce que le phénomène de « slow-flow/no-reflow » ?
Trouble de la microcirculation après l'ouverture réussie d'une artère (stenting) : malgré la perméabilité du tronc principal, le flux de contraste est ralenti. Causes : embolisation distale, œdème, microthrombose. Traitement — nitroprussiade, adrénaline, vérapamil intracoronaires.

Voir aussi : Infarctus du myocarde · Angor · ECG · Aorte · Catalogue d'anatomie