Plexus brachial : schéma des branches, innervation et clinique

1. Schéma général

• Origine — branches ventrales des nerfs spinaux C5-T1.
• Émerge par l'espace situé entre les muscles scalènes antérieur et moyen (défilé interscalénique).
• Passe au-dessus de la Ire côte et de l'artère subclavière, puis dans le creux axillaire.
• Se compose de 5 niveaux : racines → troncs → divisions antérieures/postérieures → faisceaux → branches terminales.

2. Racines et troncs

3. Divisions et faisceaux

• Chaque tronc se divise en une division antérieure et une division postérieure.
• Divisions antérieures du tronc supérieur et moyen → faisceau latéral (lateral cord).
• Division antérieure du tronc inférieur → faisceau médial (medial cord).
• Divisions postérieures des trois troncs → faisceau postérieur (posterior cord).
• Les faisceaux sont disposés autour de l'artère axillaire : le latéral en dehors, le médial en dedans, le postérieur en arrière.

4. Branches de la portion sus-claviculaire

• Nerf scapulaire dorsal (C5) — m. élévateur de la scapula, rhomboïdes.
• Nerf thoracique long (C5-C7) — m. dentelé antérieur ; sa lésion entraîne une « scapula alata » (décollement de l'omoplate).
• Nerf du muscle subclavier (C5-C6).
• Nerf suprascapulaire (C5-C6, issu du tronc supérieur) — m. supraspinatus, infraspinatus (coiffe des rotateurs).

5. Branches de la portion sous-claviculaire

Faisceau latéral

• Nerf pectoral latéral (C5-C7) — m. grand pectoral.
• Nerf musculo-cutané (C5-C7) — m. biceps brachial, coracobrachial, brachial ; sensibilité de la face latérale de l'avant-bras.
• Racine latérale du nerf médian.

Faisceau médial

• Nerf pectoral médial (C8-T1) — m. petit pectoral + partie du grand pectoral.
• Nerf cutané médial du bras (T1).
• Nerf cutané médial de l'avant-bras (C8-T1).
• Racine médiale du nerf médian.
• Nerf ulnaire (C8-T1).

Faisceau postérieur

• Nerf subscapulaire supérieur (C5-C6) — m. subscapulaire.
• Nerf thoraco-dorsal (C6-C8) — m. grand dorsal.
• Nerf subscapulaire inférieur (C5-C6) — m. subscapulaire + m. grand rond.
• Nerf axillaire (C5-C6) — m. deltoïde, m. petit rond ; sensibilité de la région deltoïdienne.
• Nerf radial (C5-T1) — tous les extenseurs du bras et de l'avant-bras, sensibilité d'une partie de la face dorsale de la main.

6. Nerfs terminaux et innervation

7. Paralysie d'Erb-Duchenne (type supérieur)

• Atteinte de C5-C6 (tronc supérieur).
• Cause : traumatisme obstétrical (traction de la tête du nouveau-né vers le bas), accident de moto (épaule vers le haut, tête sur le côté).
• Déficit fonctionnel : abduction de l'épaule (deltoïde), rotation externe (supra-épineux, infraspinatus), flexion de l'avant-bras (biceps, brachialis), supination.
• Position de « la main du dindon » / « du serveur qui attend son pourboire » : épaule en adduction et rotation interne, avant-bras en extension et pronation.
• Sensibilité — altérée sur la face latérale du bras et de l'avant-bras.

8. Paralysie de Klumpke (type inférieur)

• Atteinte de C8-T1 (tronc inférieur).
• Cause : traumatisme obstétrical (traction sur le membre supérieur vers le haut), compression par une tumeur de Pancoast (sommet du poumon), côte cervicale surnuméraire.
• Déficit : muscles intrinsèques de la main (interosseux, thénar, hypothénar), fléchisseurs longs des doigts.
• Position en « main de griffe » (association d'une paralysie du nerf ulnaire et partiellement du médian).
• Sensibilité — altérée sur la face médiale de l'avant-bras et de la main.
• En cas d'implication du système sympathique T1 — syndrome de Horner (myosis, ptosis, anhidrose, énophtalmie).

9. Neuropathies spécifiques

• Nerf radial — « Saturday night palsy » (compression dans le sillon du nerf radial) : « main tombante » (drop wrist), impossibilité d'étendre le poignet et les doigts.
• Nerf médian — syndrome du canal carpien : engourdissement et douleur dans les I-III doigts, réveils nocturnes, tests de Phalen et de Tinel positifs ; atrophie de l'éminence thénar.
• Nerf ulnaire — syndrome du canal cubital (dans la gouttière cubitale) : engourdissement du Ve et de la moitié du IVe doigt, « main de griffe », faiblesse de l'adduction du Ier doigt (signe de Froment).
• Nerf musculo-cutané — rarement isolé ; faiblesse de la flexion de l'avant-bras, ↓ du réflexe bicipital.
• Nerf axillaire — lors d'une luxation de l'épaule ou d'une fracture du col chirurgical de l'humérus ; faiblesse de l'abduction, anesthésie en « écusson » sur le deltoïde.

10. Nerf grand pectoral (thoracique long) et scapula alata

• Lésion — lors d'une mastectomie avec curage axillaire, d'efforts physiques intenses, de traumatismes.
• Faiblesse du m. serratus anterior → décollement de la scapula de la paroi thoracique lors de la poussée des mains contre un mur.
• De plus — faiblesse de l'élévation du bras au-dessus de l'horizontale.
• Récupération fréquente en 6 à 12 mois.

11. Diagnostic et imagerie

• Examen clinique — évaluation de la force musculaire (MRC 0-5), de la sensibilité, des réflexes.
• ENMG + EMG à l'aiguille — localisation de la lésion, différenciation des atteintes pré- et post-ganglionnaires (important pour la prise en charge chirurgicale).
• IRM du plexus brachial — la plus informative ; myélo-TDM si une évaluation des racines est nécessaire.
• Radiographie thoracique — côte cervicale surnuméraire, tumeur de Pancoast.
• Échographie — évaluation des structures superficielles, de la compression.

12. FAQ

Pourquoi parle-t-on de « main du serveur » dans la paralysie d'Erb-Duchenne ?
Les muscles abducteurs et rotateurs externes (deltoïde, supra-épineux, infraspinatus), ainsi que les fléchisseurs de l'avant-bras (biceps) et les supinateurs sont déficientes. Leurs antagonistes (adducteurs, rotateurs internes, pronateurs) sont épargnés, ce qui fait pendre le bras dans une position caractéristique.

Qu'est-ce qu'une lésion pré-ganglionnaire et post-ganglionnaire ?
Pré-ganglionnaire : arrachement de la racine de la moelle épinière (avulsion) ; la régénération est impossible, une neurotisation par un nerf donneur est nécessaire. Post-ganglionnaire : lésion du tronc ou du faisceau en aval du ganglion ; une régénération ou une suture est possible.

Pourquoi observe-t-on un syndrome de Horner en cas de tumeur de Pancoast ?
La tumeur de l'apex pulmonaire comprime le tronc inférieur du plexus brachial (C8-T1) ainsi que les fibres sympathiques adjacentes cheminant vers le ganglion cervical supérieur. La triade de Horner associe myosis, ptosis et anhidrose.

Comment mémoriser facilement les faisceaux et leur disposition ?
Moyen mnémotechnique : « Real Texans Drink Cold Beer » — Roots, Trunks, Divisions, Cords, Branches. Les faisceaux entourent l'artère axillaire — latéral, médial et postérieur (selon leur position par rapport à l'artère).

Quel est le traitement en cas de plexopathie traumatique ?
Traitement conservateur : physiothérapie, orthèses, neuroprotection (vitamines B). Traitement chirurgical : neurolyse, suture, greffe nerveuse, neurotisation (technique d'Oberlin : branche du nerf ulnaire → nerf musculo-cutané pour restaurer la flexion du coude), et transferts musculaires dans les formes anciennes.

Voir aussi : Muscles du membre supérieur · Syndrome du canal carpien · Syndrome de Horner · Tumeur de Pancoast · Catalogue d'anatomie