Límites y anatomía topográfica general
El espacio central de la cavidad torácica está claramente delimitado por estructuras anatómicas vecinas, formando un receptáculo para los órganos vitales. La orientación espacial de este complejo está determinada por los siguientes límites:
- Pared anterior: formada por la superficie interna del esternón y la fascia retroesternal que la tapiza por detrás.
- Pared posterior: representada por la región torácica de la columna vertebral, las cabezas de las costillas y la fascia prevertebral que las recubre.
- Paredes laterales: formadas por la pleura mediastínica derecha e izquierda, a las cuales se adhieren firmemente las hojas correspondientes de la fascia intratorácica.
- Pared inferior: limitada por el centro frénico y los haces musculares del diafragma, cubiertos por la fascia diafragmática.
- Límite superior: es una línea absolutamente convencional que pasa a nivel de la abertura torácica superior. Es precisamente aquí donde el tejido celuloadiposo del mediastino se fusiona directamente con los espacios celuloadiposos del cuello.
El diámetro transversal de este complejo es inconstante y varía según el nivel del tórax y la disposición de los sacos pleurales. Para la cirugía operativa es de vital importancia conocer las características de la topografía pleural: por delante de la columna vertebral (a nivel de Th VII–VIII), las hojas pleurales se acercan al máximo (esto debe tenerse en cuenta al realizar una mediastinotomía posterior). Sin embargo, un poco más abajo, en la zona donde el esófago se cruza con la aorta, las hojas pleurales se separan, permitiendo que el esófago y la aorta entren en estrecho contacto.
Secciones del mediastino (PNA)
De acuerdo con la Nomenclatura Anatómica de París, todo el espacio se divide convencionalmente en cuatro secciones principales. La frontera divisoria es un plano horizontal que pasa exactamente por el borde superior de las raíces pulmonares.
- Mediastino superior. Se encuentra por encima del plano convencional mencionado. Aquí se localiza el timo o el tejido adiposo que lo reemplaza en los adultos. En esta sección se encuentran los troncos venosos más grandes: las venas braquiocefálicas (vv. brachiocephalicae) y la parte superior de la vena cava superior (v. cava superior). También pasa por aquí el cayado aórtico (arcus aortae) con sus grandes ramas emergentes (tronco braquiocefálico, arterias carótida común izquierda y subclavia izquierda). Además, por el mediastino superior transcurren la tráquea, el esófago, el conducto torácico y los troncos nerviosos más importantes (vagos, frénicos, simpáticos), rodeados de fascias y tejido adiposo.
- Mediastino anterior. Se localiza por debajo del plano convencional, situándose en el espacio estrecho entre el cuerpo del esternón y la pared anterior del pericardio. Contiene principalmente tejido adiposo, vasos torácicos internos, prolongaciones de la fascia intratorácica y grupos de ganglios linfáticos (paraesternales, prepericárdicos y mediastínicos anteriores).
- Mediastino medio. Es la masa central más voluminosa. En él se encuentra el corazón, encerrado en el pericardio, así como las porciones intrapericárdicas de los grandes vasos principales. En esta misma sección se hallan la bifurcación traqueal, los bronquios principales, las arterias y venas pulmonares, así como los nervios frénicos acompañados de sus vasos pericardiofrénicos.
- Mediastino posterior. Se ubica por detrás de la bifurcación traqueal y de la pared posterior del pericardio, extendiéndose hasta los cuerpos vertebrales de Th IV–XII. Su contenido masivo incluye la aorta descendente, el esófago, las venas ácigos (v. azygos) y hemiácigos (v. hemiazygos), los nervios esplácnicos (nn. splanchnici), los nervios vagos y el conducto torácico.
Espacios fasciales y celuloadiposos
Dentro del mediastino, entre las vainas fasciales de los órganos y vasos, se forman espacios especiales. Están densamente rellenados de tejido adiposo que oculta ganglios linfáticos y plexos nerviosos. Se distinguen varios espacios clave:
- Espacio prepericárdico. Se localiza por detrás de la fascia retroesternal. Por detrás está limitado por el lecho fascial del timo y el pericardio. Por arriba está separado del cuello por prolongaciones fasciales (que provienen del periostio de la clavícula y del manubrio esternal), y por abajo, por la fascia diafragmática.
- Espacio pretraqueal. A la izquierda está limitado por el cayado aórtico y el origen de sus ramas; a la derecha, por la pleura mediastínica y el cayado de la vena ácigos. Por delante lo cierra el lecho del timo y la pared posterior del pericardio, y por detrás, la fascia interbronquial y la lámina anterior de la fascia esofagotraqueal.
- Espacio periesofágico. En la sección superior está limitado por las fascias intratorácica y prevertebral, y por delante el esófago se adhiere a la tráquea (ambos están encerrados en una vaina común). En el mediastino posterior se ubica entre la pared posterior del pericardio y la hoja anterior de la fascia aórtica, donde densos tractos fasciales lo dividen en las porciones anterior y posterior.
Diseminación de procesos infecciosos
Los procesos supurativos e inflamatorios en el mediastino (mediastinitis) son extremadamente peligrosos debido a la especificidad de la estructura anatómica.
Factor anatómico: el desarrollo débil y desigual de las fascias, así como la abundancia de tejido laxo, provocan la ausencia de límites fiables entre las diferentes secciones. Factor dinámico: el movimiento constante de la pleura y el diafragma durante la respiración, así como las pulsaciones volumétricas de los órganos, literalmente «empujan» la infección hacia las zonas vecinas.
La infección puede penetrar en los espacios celuloadiposos a través de lesiones directas de la pared torácica o enfermedades de los órganos internos. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el pus desciende desde la región cervical viajando a lo largo de la fascia prevertebral, a lo largo de las vainas vasculares o por el tejido pretraqueal directamente hacia la cavidad mediastínica.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué nervios y plexos nerviosos se localizan en el mediastino medio?
En el mediastino medio, de entre las estructuras nerviosas, se localizan los nervios frénicos.
- Nervios frénicos (nn. phrenici): se forman a partir del plexo cervical, atraviesan el mediastino superior y medio. En esta sección se sitúan entre el pericardio y la pleura mediastínica, acompañados por los vasos pericardiofrénicos. Estos nervios proporcionan la inervación del diafragma, el pericardio y la pleura.
No existen indicaciones directas en las fuentes sobre la ubicación de plexos nerviosos específicos en el mediastino medio.
¿Qué grupos de ganglios linfáticos se localizan en el mediastino posterior?
En el mediastino posterior se localizan los ganglios linfáticos viscerales posteriores del mediastino. A este grupo pertenecen:
- Ganglios broncopulmonares (hilares) (nodi lymphoidei bronchopulmonales/hilares): se sitúan en el hilio pulmonar.
- Ganglios traqueobronquiales superiores e inferiores (nodi lymphoidei tracheobronchiales superiores et inferiores): se encuentran alrededor de la bifurcación traqueal.
- Ganglios yuxtaesofágicos pulmonares (nodi lymphoidei juxtaeosophageales pulmonales): se localizan a lo largo del esófago.
Además, en la sección inferior del mediastino posterior, a lo largo del trayecto del conducto torácico, se encuentran ganglios que recogen la linfatismo de los órganos de esta región.
¿Qué ramas emite la aorta descendente en el mediastino posterior?
En el mediastino posterior, la aorta descendente (torácica) emite ramas viscerales y parietales.
Ramas viscerales:
- Ramas bronquiales (rr. bronchiales): se dirigen a los bronquios, la pleura y el esófago.
- Ramas esofágicas (rr. esophagei / aa. esophageales): vascularizan la pared del esófago.
- Ramas mediastínicas (rr. mediastinales): se dirigen hacia el tejido adiposo y los ganglios linfáticos del mediastino posterior.
- Ramas pericárdicas (rr. pericardiaci): van hacia la superficie posterior del pericardio.
Ramas parietales:
- Arterias intercostales posteriores (aa. intercostales posteriores): 10 pares.
- Arteria subcostal: pasa por debajo de la XII costilla.
- Arterias frénicas superiores (aa. phrenicae superiores).
Regla de las 4 secciones PNA: Superior — sobre las raíces pulmonares. Debajo de las raíces: Anterior — hasta el corazón, Medio — el propio corazón, Posterior — detrás del corazón.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo se comunica el tejido celuloso del cuello con el mediastino?
Están separados solo de manera convencional al nivel de la abertura torácica superior. Los espacios del cuello se comunican con el mediastino a través de tractos fasciales y láminas a lo largo de los grandes vasos, la tráquea y el esófago.
¿Dónde se aproximan más las hojas pleurales entre sí?
La aproximación máxima entre la pleura mediastínica derecha e izquierda se produce por delante de la columna vertebral, a nivel de las vértebras torácicas VII–VIII.
¿Cuál es el límite entre las porciones superior e inferior del mediastino según la PNA?
El límite es un plano horizontal convencional trazado a lo largo del borde superior de las raíces pulmonares.
¿Por qué los procesos purulentos en el mediastino se propagan rápidamente?
Debido al débil desarrollo de las fascias, no existen barreras claras entre los compartimentos, y los movimientos respiratorios constantes del díafragma y la pulsación vascular facilitan la rápida propagación de la infección.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica y límites de los sacos pleurales
- Abordajes quirúrgicos: técnica de la mediastinotomía posterior
- Topografía del cayado aórtico y sus ramas en el mediastino superior
- Estructura y funciones de la fascia esofagotraqueal
- Topografía del conducto torácico y de las venas ácigos
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