Clasificación y naturaleza de la enfermedad
La amiloidosis sistémica (generalizada) representa un grupo de afecciones en las cuales una proteína patológica se deposita por todo el organismo. La enfermedad se divide en tres grupos principales según la causa de su origen:
- Primaria: surge en el contexto de una discrasia de inmunocitos.
- Secundaria: se desarrolla como una complicación grave de una inflamación crónica prolongada o de procesos acompañados de destrucción tisular masiva.
- Congénita (familiar): constituye un grupo heterogéneo independiente de patologías de origen genético, vinculadas a determinadas regiones.
De forma independiente en la clasificación se distingue una forma específica de amiloidosis estrechamente relacionada con la permanencia prolongada del paciente en un riñón artificial (hemodiálisis).
Amiloidosis primaria (tipo AL)
Es la forma más frecuente de la patología, abarcando cerca del 75% de todos los casos diagnosticados de amiloidosis sistémica. En la base de su patogenia se encuentra la discrasia de células plasmáticas. La enfermedad está muy frecuentemente asociada con el mieloma múltiple, para cuyo cuadro clínico son típicas las lesiones osteolíticas del esqueleto.
El sustrato para la formación de fibrillas amiloides es el exceso de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (Ig). Una condición indispensable para el inicio de la enfermedad es la presencia de la proteína de Bence Jones (compuesta exclusivamente por cadenas ligeras de Ig). Es importante comprender que esta es una condición necesaria, pero no suficiente.
El mecanismo de formación del amiloide está directamente relacionado con la alteración de los procesos de proteólisis: debido a una degradación defectuosa se forman fragmentos de cadenas ligeras. Estos se vuelven resistentes a una digestión completa posterior y precipitan en los tejidos en forma de amiloide AL.
Amiloidosis reactiva secundaria (tipo AA)
Se desarrolla en el contexto de una inflamación crónica con destrucción tisular. Antiguamente, los principales factores etiológicos eran las infecciones graves (tuberculosis, osteomielitis crónica, bronquiectasias), pero gracias a la terapia antimicrobiana moderna son menos frecuentes. Hoy en día ocupan el primer lugar las patologías autoinmunes y las enfermedades del tejido conjuntivo (espondilitis anquilosante y artritis reumatoide, en la cual la amiloidosis se desarrolla en el ~3% de los enfermos). Asimismo, la causa pueden ser las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enteritis regional o enfermedad de Crohn).
La patogenia de la amiloidosis AA incluye las siguientes etapas:
- La destrucción tisular prolongada actúa como desencadenante que activa la producción de mediadores inflamatorios: citocinas (IL-1 e IL-6).
- Las citocinas estimulan activamente al hígado para sintetizar el precursor sérico, la proteína de fase aguda SAA.
- En condiciones normales, las enzimas de los monocitos degradan con éxito la SAA en productos solubles.
- En la patología se produce un fallo. Primera variante: el defecto enzimático de los monocitos provoca una destrucción incompleta de la SAA. Segunda variante: las anomalías genéticas en la estructura de la propia SAA la vuelven resistente a las enzimas de los monocitos. En ambos casos se forma una molécula insoluble AA.
Amiloidosis asociada a diálisis y familiar
En pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis prolongada, la amiloidosis se detecta en aproximadamente el 70% de los casos. La causa principal es la acumulación gradual de β2-microglobulina. Esta proteína es físicamente incapaz de filtrarse a través de las membranas de diálisis, por lo que se acumula en el suero sanguíneo. Los depósitos de este amiloide se localizan predominantemente en las membranas sinoviales, los tendones y las articulaciones.
Las formas congénitas (familiares) son enfermedades raras y están claramente vinculadas a determinados grupos étnicos y zonas geográficas:
- Variante autosómica recesiva (Fiebre mediterránea familiar o enfermedad periódica). Se encuentra predominantemente en árabes, armenios y sefardíes. Clínicamente se manifiesta con episodios de fiebre e inflamación marcada de las membranas serosas (se desarrollan pleuritis, peritonitis, sinovitis). El tipo de amiloide producido es la variante AA.
- Variante autosómica dominante (Polineuropatía amiloide familiar). Característica de habitantes de EE. UU., Suecia, Japón y Portugal. Afecta predominantemente a los nervios periféricos. El sustrato es la proteína transtiretina (ATTR). Una característica importante de la patogenia: la enfermedad no surge por hiperproducción de transtiretina, sino como consecuencia de mutaciones genéticas que provocan inestabilidad estructural de la molécula proteica.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son los métodos de tinción histológica y las propiedades físicas del amiloide en el examen microscópico?
El principal método de tinción histológica del amiloide es el uso del colorante rojo congo, y su principal propiedad física bajo el microscopio es la birrefringencia.
- Tinción tradicional: bajo microscopía óptica, el amiloide se ve como una sustancia intercelular amorfa, eosinófila y de aspecto hialino.
- Tinción con rojo congo (Congo red): marcador histoquímico específico que tiñe las masas amiloides de color rojo ladrillo (rojo anaranjado).
- Birrefringencia (apple-green birefringence): propiedad física de dicroísmo (anisotropía) detectada mediante microscopía de polarización. Es debida a la estructura plegada de las fibrillas y produce un característico brillo verde manzana sobre fondo oscuro.
Cómo recordar los tipos de amiloide: AL — Light chains (cadenas ligeras de Ig, primaria), AA — Acute phase (proteína de fase aguda SAA, secundaria), ATTR — TRansthyretin (transtiretina, polineuropatía familiar).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué condición es necesaria para el desarrollo de la amiloidosis primaria?
Una condición indispensable es la presencia de la proteína de Bence Jones, que consta únicamente de cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Sin embargo, por sí sola esta condición es necesaria, pero no suficiente para el inicio de la enfermedad.
¿Por qué se desarrolla amiloidosis durante la hemodiálisis prolongada?
Las membranas de diálisis son incapaces de filtrar la β2-microglobulina. Esta se acumula en el suero sanguíneo y se deposita en forma de acúmulos en las membranas sinoviales, los tendones y las articulaciones.
¿Cuál es la causa de la formación de fibrillas en la polineuropatía amiloide familiar?
El problema radica no en la producción excesiva de la proteína transtiretina, sino en su mutación genética. Esta conduce a la inestabilidad estructural de la molécula, lo que hace que la proteína precipite.
Qué más repasar sobre el tema
- Relación entre el mieloma múltiple y las lesiones osteolíticas del esqueleto.
- Papel de las citocinas IL-1 e IL-6 en la estimulación de la síntesis de proteínas de fase aguda en el hígado.
- Mecanismos de la deficiencia enzimática de los monocitos en la degradación de la proteína SAA.
- Cuadro clínico de la inflamación de las membranas serosas en la fiebre mediterránea familiar.
- Características de la estructura de la proteína de Bence Jones y métodos para su detección.
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