Mecanismo de desarrollo e índice de Allgöwer
La patogenia del choque se desencadena por el factor doloroso y la hemorragia masiva, lo que conduce a una hipovolemia crítica. No solo importa el volumen de sangre perdida, sino también la velocidad de la hemorragia. La situación se agrava por la liberación de histamina, la activación del sistema calicreína-cinina y el efecto de las toxinas de los tejidos destruidos.
Para una evaluación rápida del estado hemodinámica y la pérdida sanguínea aproximada, se utiliza el índice de Allgöwer, que es la relación entre el pulso (lat/min) y la PA sistólica (PAS, mm Hg).
- 0,5 (Normal): por ejemplo, pulso 60, PAS 120.
- 1,0 (Transición a choque manifiesto): pulso 100, PAS 100. Corresponde a una pérdida del 20–30% del volumen circulante efectivo.
- 1,5 y superior (Choque establecido): pulso 120, PAS 80. La pérdida de sangre es del 30–50% del volumen circulante efectivo.
Fases del choque
El cuadro clínico del choque traumático se divide en dos fases consecutivas:
- Fase eréctil. Aparece inmediatamente después de sufrir el traumatismo y dura poco tiempo. Debido a una tensión brusca del sistema simpaticoadrenal, el paciente está agitado, su presión arterial está elevada, el pulso es rápido y la piel está pálida.
- Fase torpidora. Sustituye a la eréctil. Se caracteriza por letargo general, caída de la presión arterial y pulso débil y filiforme. La gravedad de esta fase depende directamente del grado de alteración hemodinámica.
Grados de gravedad de la fase torpidora
Dependiendo de la intensidad de los síntomas, se distinguen cuatro grados de choque torpido:
- Grado I (Leve). El paciente está consciente, ligeramente obnubilado. La piel está pálida, puede haber temblor muscular. La PAS cae hasta 90 mm Hg, el pulso está acelerado y el flujo sanguíneo capilar está ralentizado.
- Grado II (Moderado). Letargo marcado. La piel está pálida, fría, cubierta de sudor pegajoso; el lecho ungueal está cianótico. PAS 90–70 mm Hg, pulso de débil llenado (110–120 lat/min), respiración superficial.
- Grado III (Grave). Estado extremadamente grave. El paciente está adinámico, responde con monosílabos y no responde al dolor. Piel con matiz azulado. PAS 70–50 mm Hg, pulso de hasta 140 lat/min. Se desarrolla anuria.
- Grado IV (Preagonal). PAS por debajo de 50 mm Hg, pulso filiforme, la conciencia se desvanece, la respiración es rápida y superficial.
Atención prehospitalaria
El algoritmo de actuación en el lugar del accidente está estrictamente regulado:
- Control de la hemorragia. La externa se detiene con torniquete, vendaje compresivo o presión digital. En caso de sospecha de hemorragia interna, derivación hospitalaria urgente.
- Garantizar la permeabilidad de la vía aérea. Se coloca al paciente en decúbito lateral, se limpia la boca y, si es necesario, se luxa la mandíbula o se coloca una cánula orofaríngea en forma de S para prevenir la aspiración de vómito o sangre.
- Analgesia. Se realiza antes de la inmovilización con férulas. Se utilizan analgésicos narcóticos (morfina, petidina) o no narcóticos (metamizol sódico). Se administran estrictamente por vía intravenosa, ya que debido al espasmo vascular la absorción desde el tejido muscular está bloqueada.
- Reposición del volumen circulante efectivo. Simultáneamente con la hemostasia, se inicia la infusión de cristaloides, dextranos o gelatina. Si no se dispone de goteo, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg (con la cabeza baja).
- Inmovilización. Se realiza con férulas de transporte para prevenir lesiones adicionales.
- Transporte. Consciente: en decúbito supino; inconsciente: en decúbito lateral; con hemorragia facial: en decúbito prono con la cabeza girada hacia un lado.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué parámetros analíticos de sangre es necesario controlar para evaluar la gravedad del choque traumático?
Para evaluar la gravedad del choque traumático y monitorizar la respuesta a la terapia intensiva en pacientes con traumatismos de gravedad moderada y severa, se controla:
- el estado ácido-base (EAB);
- los gases en sangre arterial.
El perfil analítico básico para pacientes con traumatismo pélvico incluye un hemograma completo, una bioquímica general y un estudio de coagulación. Sin embargo, los niveles de hemoglobina y hematocrito no son sensibles para la evaluación precoz de la gravedad del choque traumático.
¿Qué soluciones cristaloides específicas se utilizan para la terapia de infusión inicial en caso de choque?
Para restaurar el volumen circulante efectivo en el choque traumático se utiliza:
- soluciones cristaloides: solución de Ringer, solución salina isotónica;
- solución de dextrosa al 5%.
La solución de Ringer-Locke también se utiliza para el tratamiento del choque y la reposición de la pérdida de sangre en combinación con transfusiones de sangre, plasma y líquidos sustitutivos con efecto hemodinámico.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué posición se debe transportar a un paciente inconsciente?
El paciente inconsciente se transporta en decúbito lateral. Esto es necesario para prevenir la obstrucción de la vía aérea por la caída de la base de la lengua, sangre o vómitos.
¿Para qué se utiliza el traje antichoque neumático?
Se utiliza en caso de hemorragia masiva y traumatismos pélvicos o de extremidades. Comprime los tejidos, detiene la hemorragia y redistribuye la sangre, aumentando el volumen circulante efectivo funcional a expensas de la centralización de la circulación.
Qué más repasar sobre el tema
- Características de la terapia de infusión: elección entre cristaloides y dextranos.
- Indicaciones y contraindicaciones para el uso de analgésicos narcóticos (depresión respiratoria).
- Mecanismo de activación del sistema calicreína-cinina en el choque.
- Técnica de uso del traje antichoque neumático.
- Diagnóstico diferencial de los tipos de choque según los parámetros hemodinámicos.
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